Program Profesi Ners

Keperawatan Maternitas 2020

ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE (INC)

Mahasiswa Preseptor

Yuyun Andriani Erfina, S.Kep., Ns., M.Kep.

R014201016 NIP.

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSTAS HASANUDDIN
2020
A. ANALISA DATA DAN RUMUSAN MASALAH

NO. ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. - Bukti nyeri dengan menggunakan standar
daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya
- Ekspresi wajah nyeri (missal., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan) Nyeri Akut
- Focus pada diri sendiri
- Mengekspresikan perilaku (missal, gelisah,
merengek, menangis, waspada)
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Sikap melindungi area nyeri
2. - Gelisah
- Insomnia
- Peningkatan ketegangan
Ansietas
- Lemah
- Letih
- Nyeri abdomen
3. - Kelelahan
- Kurang energy
- Peningkatan keluhan fisik
- Penurunan performa
Keletihan
- Pola tidur tidak memuaskan
- Tidak mampu mempertahankan aktivitas
fisik pada tingkat biasanya
- Tidak mampu mempertahankan rutinitas
yang biasanya
4. - Kelemahan
- Penurunan tekanan darah
Kekurangan Volume Cairan
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan turgor kulit
5. - Kerusakan integritas kulit Risiko Kerusakan Integritas Kulit
6. - Komplikasi kehamilan (mis., pecah ketuban
dini, plasenta previa/abrupsio, kehamilan Risiko Perdarahan
kembar)
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC)

NO DIAGNOSA
NOC NIC
. KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri :
Dengan Agens Cedera keperawatan selama 3x24 jam, a. Lakukan pengkajian nyeri
Fisik nyeri akut klien berkurang dengan secara komprehensif,
kriteria hasil : meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
Kontrol Nyeri kualitas, intensitas nyeri
a. Menggunakan tindakan b. Pastikan perawatan
pengurangan nyeri tanpa analgesic bagi pasien
analgesic dilakukan dengan
b. Menggunakan analgesic yang pemantauan yang ketat
direkomendasikan c. Kurangi/eliminasi factor-
c. Melaporkan perubahan faktor yang dapat
terhadap gejala nyeri pada mempengaruhi respon
professional kesehatan pasien terhadap
d. Melaporkan gejala yang tidak ketidaknyamanan
terkontrol pada professional d. Berikan terapi
kesehatan nonfarmakologi (misalnya
e. Melaporkan nyeri yang perubahan posisi, massase,
terkontrol kompres, bantu klien
mengubah bernafas
menjadi lebih cepat seperti
tiupan napas pendek dan
cepat kala II)
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pengurangan Kecemasan :
dengan perubahan besar keperawatan selama 3x24 jam, a. Jelaskan semua prosedur
ansietas klien dapat berkurang termasuk sensasi yang
dengan kriteria hasil : akan dirasakan yang
Tingkat kecemasan: mungkin akan dialami
a. Dapat beristirahat klien selama prosedur
b. Perasaan gelisah dalam dilakukan
rentang ringan hingga tidak b. Pahami situasi krisis yang
ada terjadi dari perspektif
c. Rasa cemas yang klien
disampaikan dalam rentang c. Dorong keluarga untuk
ringan hingga tidak ada mendampingi klien untuk
d. Frekuensi nadi dalam mendampingi klien
rentang normal dnegan cara yang tepat
e. Keringat dingin berkurang d. Lakukan usapan pada
f. Kesulitan berkonsentrasi punggung atau leher
dalam rentang ringan hingga dengan cara yang tepat,
tidak ada memposisikan ibu
g. Dapat mengambil keputusan e. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan pada
 tingkat kecemasan
f. Dukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai
Persiapan melahirkan :
a. Ajarkan ibu dan pasangan
mengenai fisiologi
persalinan
b. Ajarkan ibu dan
pasangannya mengenai
tanda-tanda persalinan
c. Diskusikan pilihan control
nyeri bersama ibu
d. Instruksikan ibu akan
langkah-langkah yang
akan diambil jika ingin
menghindari efisiotomy,
seperti pijat perineum,
olahraga kegel, nutrisi
yang optimal, dan
pengobatan yang tepat jika
mengalami vaginitis
e. Ajarkan ibu mengenai
teknik pernapasan dan
relaksasi yang akan
digunakan selama
persalinan
3. Keletihan berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi :
dengan kelesuan fisiologis keperawata selama 3x24 jam, a. Pilih intervensi untuk
keletihan klien dapat berkurang mengurangi kelelahan baik
dengan kriteria hasil: secara nonfarmakologis
Tingkat kelelahan : dengan tepat
a. Kelelahan berkurang dari b. Ajarkan pasien mengenai
rentang berat ke sedang dan pengelolaan kegiatan dan
ringan teknik manajemen waktu
b. Kualitas istirahat tidak untuk mencegah kelelahan
tergaggu c. Batasi stimui lingkungan
c. Nyeri otot berkurang yang mengganggu (misalny
cahaya atau bising untuk
memfasilitasi relaksasi)
d. Tingkatkan tirah
baring/pembatsan kegiatan
(misalnya, meningkatkan
jumlah waktu istirahat
pasien) dengan cakupannya
yaitu pada waktu istirahat
 yang dipilih
e. Lakukan ROM aktif/pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot
f. Berikan kegiatan
pengalihan untuk
meningkatkan relaksasi
g. Bantu pasien dalam
aktivitas sehari-hari yang
teratur sesuai kebutuhan
(ambulasi, berpindah,
bergerak, dan perawatan
diri)
h. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala kelelahan
yang membutuhakan
pengurangan aktivitas
4. Kekurangan Volume Setelah dilakukan intervensi Pengurangan pendarahan:
Cairan berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, uterus postpartum :
dengan kehilangan cairan kehilangan darah klien berkurang a. Kaji riwayat obstetric dan
aktif dengan kriteria hasil : catatan persalinan terkait
Keparahan kehilangan darah factor risiko pendarahan
a. Kehilangan darah yang (misalnya riwayat
terlihat dalam batas ringan pendarahan postpartum
hingga tidak ada sebelumnya, persalinan
b. Pendarahan vagina ringan yang lama, induksi, pre
hingga tidak ada eklamsi, SC, kelahiran
c. Penurunan tekanan darah kembar)
tidak ada b. Letakkan es di fundus
d. Kulit dan membran mukosa c. Evaluasi adanya distensi
baik kandung kemih
e. Hemoglobin (Hb) dan d. Dukung pengosongan atau
hematocrit (Hct) meningkat memasang kateter bila
kandung kemih menegang
e. Timbang jumlah darah
yang keluar
f. Tinggikan tungkai
g. Pasang infus IV
h. Berikan oksitosin IM
i. Monitor tanda-tanda vital
maternal setiap 15 menit
atau lebih sering, jika
diperlukan
j. Sediakan perawatan
perineal
5 Risiko kerusakan Integritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan perineum :
Kulit berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 a. Bantu pasien untuk
factor mekanik jam,integritas kulit klien tidak membersihkan perineum
terganggu dengan kriteria hasil: b. Jaga agar area perineum
tetap kering
Integritas jaringan : kulit dan c. Inspeksi kondisi insisi atau
membran mukosa robekan (misalnya
a. Suhu kulit tidak terganggu episiotomy)
b. Sensasi tidak terganggu d. Bersihkan area perineum
c. Integritas kuit tidak secara teratur
terganggu e. Berikan posisi yang
d. Tidak ada lesi nyaman
f. Berikan pembalut yang
sesuai untuk menyerap
cairan
g. Dokumentasikan
karateristik cairan yang
keluar
h. Instruksikan pasien dan
orang terdekat untuk
menginspeksi tanda-tanda
yang tidak normal pada
area perineum (seperti,
infeksi, kulit pecah-pecah,
gatal, cairan yang tidak
normal)
6 Risiko Perdarahan dengan Setelah diberikan intervensi Pencegahan pendarahan :
factor risiko Komplikasi keperawatan selama 1x24 jam, a. Monitor dengan ketat
kehamilan (mis., pecah risiko pendarahan dapat dicegah risiko terjadinya
ketuban dini, plasenta dengan kriteria hasil : perdarahan pada pasien
previa/abrupsio, kehamilan Status maternal: intrapartum b. Monitor tanda-tanda vital
kembar) a. Tekanan darah dalam rentang ortostatik, termasuk
normal tekanan darah
b. Frekuensi, durasi, dan intensitas c. Hindari mengangkat
kontraksi uterus dalam rentang benda berat
normal d. Instruksikan pasien untuk
c. Pendarahan vagina dalam meningkatkan makanan
rentang ringan hingga tidak ada yang kaya vitamin K
e. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda-tanda perdarahan
dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi
tanda-tanda perdarahan
(misalnya lapor kepada
perawat)