A.

Data Umum
1. Inisial klien : Nurfadillah
2. Umur : 18 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Agama :Islam

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Tahu Jenis Jenis Keadaan bayi Masalah

No Penolong
n Persalinan kelamin waktu lahir kehamilan

1 2019 Abortus - - -

Pengalaman menyusui: belum pernah Berapa lama:

C. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : -
2. Riwayat KB : belum pernah

D. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. HPHT : 18 September 2020
2. Taksiran persalinan : 25 Juni 2021
3. BB sebelum hamil : 45 kg
4. TD sebelum hamil : 100/80 mmHg
 Letak/
Usia
TD BB/ TB Presentasi TFU DJJ Keluhan Data lain
Gestasi
Janin
110/80 55 kg Leopold 1: 18 138 6 bulan  Sering BAK mengalami
mmHg 153 cm bokong pada malam rasa nyeri
Leopold 2: hari pada
punggung  Kepala punggung
sebelah pusing pada saat
kanan,  Nyeri tekan beraktifitas
tangan dan pada
kaki payudara
sebelah  Mual muntah
kiri  konstipasi
Leopold 3:
kepala
Leopold 4:

7 Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetrik : G2 P0 A1
2. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran: Compos Mentis, BB/TB: 55 Kg/ 153 Cm,
3. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/80 P : 22 x/mt N:80 x/mt S : 37 0C
4. Kepala dan Leher
a. Kepala : rambut bersih, tidak mudah tercabut, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata : Simetris, konjungtiva nampak pucat, sklera tidak ikterus, kelopak
mata tidak ada kelainan, pergerakan
c. Hidung : Bentuk semetris, tidak ada polip, dan tidak ada epiktasis
d. Mulut : Keadaan mulut bersih, mukosa baik, tidak ada stomatitis, tidak
ada nyeri
e. Telinga : Keadaan daun telinga baik, tidak ada kemerahan dan peradangan,
fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, membran timpani utuh.
 f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis
a. Masalah Khusus : Tidak Ada
5. Dada
a. Jantung
 Batas jantung ka/ki normal
 Ictus cordis tidak tampak
 CRT : < 2 detik
 Tidak ada pembesaran dan tidak nyeri
 BJ I dan BJ II murni reguler
b. Paru
 Bentuk dada : simetris ka/ki, tidak ada nyeri tekan
 Bunyi paru : vesikuler
 Irama napas : reguler
c. Payudara (data diperoleh melalui wawancara)
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Nyeri tekan : Ya/Tidak
 Ada teraba massa : Ya/Tidak
d. Puting susu (data diperoleh melalui wawancara)
 Payudara: Terjadi pembengkakan
 Kedua puting : menonjol,
 Areola mamae : tampak gelap kecoklatan
e. Pengeluaran ASI : tidak ada
f. Masalah Khusus : nyeri payudara
6. Abdomen
Uterus
 TFU : 18 Kontraksi : tidak ada
 Leopold I : bokong
 Leopold II : punggung bagian kanan, jari tangan dan jari kaki bagian kiri
 Leopold III : kepala
  Leopold IV :
Pigmentasi
 Linea nigra : Ada
 Striae : Tida Ada
 Fungsi pencernaan: Bising usus (+)
 Masalah khusus : Konstipasi
7. Perineum dan genitalia (diperoleh dari wawancara)
 Vagina : varises : tidak ada
 Kebersihan : bersih
 Keputihan : tidak ada
Jenis/warna :, Konsistensi : , Bau :
Hemoroid : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
8. Ekstermitas
 Ekstermitas atas : Edema : Tidak ada. varises : Tidak ada
 Ekstermitas bawah : Edema : Tidak ada varises :
 Refleks patela : (+)
 Masalah khusus :
9. Eliminasi
 Urin : kebiasaan BAK : 10-12x/hari, sering BAK pada malam hari
 Fekal : kebiasaan BAB : 2-3 hari sekali
 Masalah khusus : klien mengatakan sering BAK setiap malam dan
mengalami konstipasi
10. Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat Mobilisasi : mengalami nyeri punggung pada saat naik tangga
 Latihan/senam : belum pernah
 Masalah khusus : nyeri punggung

11. Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi : makan nasi 2x/hari
  Nafsu makan : kurang
 Asupan cairan : air putih 6-8 gelas dalam 1 hari
 Masalah khusus : kurang nafsu makan

12. Keadaan Mental

 Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang dengan kehamilan namun klien
merasa takut jika terjadi keguguran kembali.
 Penerimaan terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilannya
 Masalah khusus : Cemas
13. Istirahat dan Kenyamanan
 Pola tidur : tidur siang kadang-kadang, tidur malam ±6 jam, sering terbangun malam
hari karena sering BAK
14. Keluhan ketidaknyamanan : mengalami rasa nyeri pada punggung pada saat beraktifitas
15. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : naik turun tangga
16. Persiapan Persalinan
 Senam hamil : belum dilakukan
 Rencana tempat melahirkan : RSIA Masyita
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : belum disediaan
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : ibu dan keluarga merasa senang menanti
kehamilan
 Pengetahuan tanda-tanda melahirkan, proses persalinan : klien belum mengetahui
tanda-tanda melahirkan namun Bidan menyarankan klien untuk membaca buku KIA
terkait –tanda-tanda persalinan.
 Perawatan payudara : tidak ada
17. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini
 Madiamer B6
18. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
 Golongan darah : B
Rangkuman Hasil Masalah :
 Dari hasil penngkajian yang telah dilakukan diperoleh Ny. N sedang hamil yang ke-2 ,
keadaann umum pasien baik. Selama kehamilan klien mengeluh masih mengalami mual muntah,
sering terbangung pada malam hari karena BAK, nyeri pada payudara dan merasa nyeri pada
punggung pada saat beraktifitas.
A. Analisa Data

Data Fokus Masalah Keperawatan

DS:
 Klien mengatakan terjadi peningkatan
intensitas BAK
Hambatan Eliminasi Urin
 Klien mengatakan BAK berada pada
intensitas 10-12x/hari dan pada malam
hari selama 4-5x
DS:
 Klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari untuk berkemih Gangguan Pola Tidur
 Tidur siang kadang-kadang
 Tidur malam kurang lebih sekitar 6 jam
DS:
 Ibu mengeluh merasa nyeri pada
payudara
 Ibu mengeluh nyeri punggung
Hambatan Rasa Nyaman
 Ibu mengeluh sering merasa mual dan
muntah
DO:
 Nyeri pada saat payudara ditekan
DS:
 Sering naik turun tangga
 Ibu mengeluh merasa nyeri pada
punggung pada saat beraktiftas dan
Resiko Jatuh
naik turun tangga
 Klien mengatakan sering BAK setiap
malam (Frekuensi berkemih (10-
12x/hari) terutama malam hari (4-5x))
DS: Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
 Mual muntah
 Kurang nafsu makan
B. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Hambatan eliminasi Setelah dilakukan tindakan Manajeman eliminasi urin  Mengembalikan frekuensi
urin berhubungan keperawatan selama 1x24 jam  Monitor eliminasi urine pengeluaran urin menjadi
dengan gangguan retensi urin (frekuensi volume dan warna) normal
sensori dan pasien teratasi dengan kriteria  Batasi asupan cairan pada  Membantu mengatasi masalah
penekanan pada hasil: malam hari nokturia (sering BAK pada
kandung kemih Elimini Urin  Ajarkan mengukur asupan malam hari)
 Kandung kemih kosong cairan dan haluaran urine
secarapenuh  Ajarkan mengenali tanda
 Tidak ada residu urine berkemih dan waktu yang tepat
>100-200 cc untuk berkemih
 Intake cairan dalam  Anjurkan minum yang cukup
rentang normal
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance cairan
seimbang
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur:  Meningkatkan kualitas tidur
Tidur b.d kendala keperawatan, pasien tidak  Peningkatan kualitas tidur pasien
lingkungan dan pola mengalami gangguan pola tidur
 dengan kriteria hasil:  Kaji pola tidur klien  Mengidentifikasi penyebab
Tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang gangguan tidur untuk
 Kualitas tidur baik adekuat memberikan terapi atau
 Efisiensi tidur baik  Identifikasi penyebab gangguan penatalaksanan yang tepat
 Perasaan nyaman tidur (fisik/psikis)  Menciptakan lingkungan yang
 Tidur sesuai dengan pola  Fasilitasi klien untuk tidur yang nyaman untuk meningkatkan
kebiasaan adekuat kenyamanan dan kualitas tidur

 Kebutuhan istirahat  Menghindari melakukan

tidur tidak cukup Manajemen Lingkungan: tindakan keperawatan yang
menyehatkan  Perasaan segar setelah  Kenyamanan tidak urgent agar tidur pasien

tidur  Ciptakan lingkungan yang tenang, tidak terganggu

 Lingkungan tidur dan bersih, nyaman, dan meminimalkan

suhu ruangan nyaman gangguan
 Hindari suara keras dan
penggunaan lampu sata tidur
malam
 Hindari tindakan keperawatan
waktu klien tidur
Hambatan rasa  
nyaman
berhubungan
dengan gejala terkait
kehamilan

Resiko Jatuh  