LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS FIKTIF KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)

DI RSUD Dr. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2021

DISUSUN OLEH:

NAMA : HERFIRA YULISNUR

NIM : 2020207209209

KELAS : PROFESI NERS RSUD KOTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

2020/2021
 BAB I
LAPORAN KASUS FIKTIF

A. Soal Kasus Fiktif

KASUS 1
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)

Tn. L, usia 65 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan tani masuk IGD RS di Negeri Awan
pada tanggal 25 April 2021 pukul 18.00 WIB diantar oleh Tn. T, hubungan dengan pasien anak
kandung, didapatkan data : pasien mengeluh sesak napas dan batuk tapi dahak sulit dikeluarkan.
Terdengar suara gurgling, wheezing di seluruh lapang paru, napas cepat dan dangkal, anoreksia
dan mual. TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi napas 32 x/menit, suhu
37,8 ℃. SpO2 93%. X-ray : bronchitis kronik dengan PPOK. Hb 12 g/dL, leukosit 12.000 /uL,
eritrosit 4,2 juta/µl, hematokrit 46 %. Terapi yang telah diberikan : O 2 5 LPM dengan nasal
kanula, IVFD RL 10 TPM + Aminofilin 1 amp, nebulizer combivent + pulmocort 1 amp, N
asetyl cysteine 1x1, furosemid 2x1, amlodipin 2x1, sucralfat syrup 3x1, ranitine 1 amp/12 jam.
Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap.

Saat dilakukan pengkajian tanggal 26 April 2021 pukul 07.00 WIB, keluhan utama yang
dirasakannya adalah sesak napas. Sesak napas dirasakan terus-menerus, rasa sesaknya dirasakan
seperti terhimpit benda berat, Sesak napasnya berkurang jika diberikan setelah di nebulizer dan
diberikan oksigen dalam posisi setengah duduk, bertambah bila banyak bergerak. Keluhan
penyertanya batuk dan dahak masih sulit dikeluarkan.

Keluarga Tn. L mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, memiliki riwayat penyakit
asma bronkhiale dan juga memiliki penyakit nyeri sendi kronis, Pasien tidak pernah di rawat dan
dioperasi di RS. Jika sakit pasien diberikan obat oleh anaknya dan sembuh. Keluarga
mengatakan bahwa 2 hari yang lalu pasien terpapar polusi debu dan minum es yang dibelikan
istrinya, satu hari kemudian pasien mengeluh sesak napas berat dan batuk-batuk dan akhirnya
dibawa oleh keluarga ke RS.

Keluarga Tn. L mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan atau penyakit menular. Tn. L mengatakan cemas kalau penyakitnya tidak sembuh dan
menjadi lebih parah. Keluarga sering menanyakan perkembangan kondisi Tn. L kepada dokter
dan perawat. Pasien selama di rawat di RS selalu ditemani oleh anak kandungnya, hubungan
antara orang istri dan anak kandungnya baik dan tidak ada konflik. Tn. L sebelum sakit selalu
menjalankan sholat 5 waktu, namun saat sakit hanya bisa berdoa. Perawat selalu memberikan
pelayanan kepada pasien dan keluarga, dan perawat selalu menjaga privacy pasien.

Pasien mengatakan masih merasakan sesak napas dan batuk. Batuknya berdahak kental dan sulit
dikeluarkan, tidak nafsu makan dan kadang-kadang mual. Pasien tampak lemah, kesulitan
bernapas, pasien bedrest di tempat tidur. Pasien hanya berbaring dengan posisi semi fowler.
Perawat dan keluarga membantu aktivitas sehari-hari pasien, perawat melibatkan keluarga dalam
merencanakan program tindakan yang akan dilakukan pada pasien. TB/BB : 165 cm/65 kg.

Kedaaan umum : tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS E4V5M6, tampak gelisah,
TD 160/100 mmHg, frekuensi napas 30 x/menit, frekuensi nadi 104 x/menit, suhu 38,2 ℃. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan : konjungtiva an anemis, pernapasan lebih cendrung menggunakan
mulut (pursed-lip), pernapasan cepat dan dangkal, pergerakan dinding dada simetris, suara
gurgling (+), suara ronchi (+), suara wheezing terdengar pada seluruh lapang paru. Suara perkusi
pada dada sonor, tidak ada nyeri tekan atau nyeri ketuk. Akral hangat, nadi teraba kuat dan
teratur.

Terapi yang diberikan :

 O2 5 LPM dengan nasal kanula
 IVFD RL 20 TPM + Aminofilin 1 amp
 Nebulizer combivent 1 amp + pulmocort 1 amp
 N asetyl cysteine 1x1
 Furosemid 40 mg (1x1)
 Amlodipin mg (1x1)
 Sucralfat syrup 3x1
 Ranitidine 50 mg/12 jam.
B. Data Fokus
a. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan batuk
- Pasien mengatakan batuknya berdahak kental dan sulit dikeluarkan
- pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan
- pasien mengatakan cemas kalau penyakitnya tidak sembuh dan menjadi lebih
parah
- pasien mengatakan lemas
- pasien mengatakan sesak nafas terus menerus
- pasien mengatakan rasa sesaknya dirasakan seperti terhimpit benda berat
- pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang jika diberikan setelah dinebulizer
dan diberi oksigen dalam posisi setengah duduk
- pasien mengatakan sesak bertambah bila banyak bergerak
- pasien mengatakan cemas kalau penyakitnya tidak sembuh dan menjadi lebih
parah
- pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan batuk
- pasien mengatakan batuk, batuknya berdahak kental dan sulit dikeluarkan
- pasien mengatakan terkadang merasa mual.
- Pasien mengatakan jika sakit diberikan obat oleh anaknya dan sembuh
- Pasien mengatakan bahwa 2 hari yang lalu pasien terpapar polusi debu dan
minum es yang diberikan istrinya
- Pasien mengatakan 1 hari setelah terpapar polusi debu dan minum es pasien
mengeluh sesak berat dan batuk.
b. Data Objektif
- suara gurgling (+)
- suara rochi (+)
- suara wheezing terdengar pada seluruh lapang paru
- pasien tampak lemas
- pasien tampak gelisah
- pasien tampak cemas
- pernafasan lebih cendrung menggunakan mulut
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N: 104x/menit. S: 38.2C
- kesadaran composmentis GCS E4V5M6
- SPO2 93%
- hasil x-ray: bronchitis kronik dengan PPOK
- Hb 12 g/dL, leukosit 12.000 /uL, eritrosit 4,2 juta/µl, hematokrit 46 %
- terapi: O2 5 LPM dengan nasal kanula, IVFD RL 10 TPM + Aminofilin 1 amp,
nebulizer combivent + pulmocort 1 amp, N asetyl cysteine 1x1, furosemid 2x1,
amlodipin 2x1, sucralfat syrup 3x1, ranitine 1 amp/12 jam.
- pernapasan cepat dan dangkal
- pasien hanya berbaring dengan posisi semi fowler
- pasien kesulitan bernafas
- pasien hanya bedres ditempat tidur
- perawat dan keluarga membantu aktivitas sehari-hari pasien
- perawat melibatkan keluarga dalam merencanakan program tindakan yang akan
dilakukan pada pasien.
- anoreksia
C. Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1. Ds : Ketidakefektifan bersihan jalan Bronkospasme, peningkatan
- pasien mengatakan batuk nafas peningkatan secret (secret yang
- pasien mengatakan batuknya berdahak kental bertahan kental)
dan sulit dikeluarkan
- suara rochi (+)
- suara wheezing terdengar pada seluruh lapang
paru
- Pasien mengatakan sesak nafas
- pasien mengatakan sesak nafas terus menerus
- pasien mengatakan rasa sesaknya dirasakan
seperti terhimpit benda berat
- pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang
jika diberikan setelah nebulizer dan diberi
oksigen dalam posisi setangah duduk
- pasien mengatakan sesak bertambah bila
banyak bergerak
Do :
- pernapasan cepat dan dangkal
- pasien kesulitan bernafas
- pasien tampak lemah
- pasien tampak gelisah
 - pasien hanya berbaring dengan posisi semi
fowler
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃
- kesadaran composmentis GCS E4V5M6
terapi: O2 5 LPM dengan nasal kanula, IVFD RL 10
TPM + Aminofilin 1 amp, nebulizer combivent +
pulmocort 1 amp
2. Ds : Pola nafas tidak efektif Nafas pendek, mucus,
- pasien mengatakan sesak nafas bronkokontriksi
- pasien mengatakan batuk
- pasien mengatakan batuknya berdahak kental
dan sulit dikeluarkan
- pasien mengatakan lemas
Do :
- suara gurgling (+)
- suara rochi (+)
- suara wheezing terdengar pada seluruh lapang
paru
- pasien tampak lemas
- pasien tampak gelisah
- pasien tampak cemas
- pernafasan lebih cendrung menggunakan mulut
 - pasien kesulitan bernafas
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃
- kesadaran composmentis GCS E4V5M6
- SPO2 93%
- hasil x-ray: bronchitis kronik dengan PPOK
- Hb 12 g/dL, leukosit 12.000 /uL, eritrosit 4,2
juta/µl, hematokrit 46 %
- terapi: O2 5 LPM dengan nasal kanula, IVFD
RL 10 TPM + Aminofilin 1 amp, nebulizer
combivent + pulmocort 1 amp, N asetyl
cysteine 1x1, furosemid 2x1, amlodipin 2x1,
sucralfat syrup 3x1, ranitine 1 amp/12 jam.
3. Ds: Resiko perubahan nutrisi kurang Anoreksia
- pasien mengatakan masih merasa sesak nafas dari kebutuhan tubuh
- pasien mengatakan batuk, batuknya berdahak
dan sulit dikeluarkan
- pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
kadang-kadang mual
Do :
- pasien tampak lemah
- keadaan umum composmentis GCS E4V5M6
- anoreksia
 - mual
- TB/BB : 165 Cm/ 65 Kg
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃
4. Ds : Intoleransi Aktivitas ketidakseimbagan antara suplai
- pasien mengatakan masih merasakan sesak dan kebutuhan oksigen
nafas dan batuk
- pasien mengatakan batuk, batuknya kental sulit
di keluarkan
- pasien mengatakan sesak bertambah bila
banyak bergerak
Do :
- keadaan umum composmentis GCS E4V5M6
- Pasien tampak lemah
- pasien kesulitan bernafas
- pasien hanya bedrest ditempat tidur
- pasien hanya berbaring dengan posisi semi
fowler
- perawat dan keluarga membantu aktivitas
sehari-hari pasien
- perawat melibatkan keluarga dalam
merencanakan program tindakan yang akan
dilakukan pada pasien
 - O2 5 LPM dengan nasal kanula
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃
5. Ds : Kecemasan proses penyakit
- pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
berat
- pasien mengatakan cemas kalau penyakitnya
tidak sembuh dan menjadi lebih parah
Do :
- pasien tampak lemah
- keluarga sering menanyakan perkembangan
kondisi pasien kepada dokter dan perawat.
- Pasien bedres ditempat tidur
- TTD
TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃
6. Ds : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi, tidak
- Pasien mengatakan juka sakit hanya diberi obat mengetahui sumber informasi
oleh anaknya
- Pasien mengatakan bahwa 2 hari yang lalu
pasien terpapar polusi dan debu dan minum es
yang diberikan istrinya, 1 hari kemudian pasien
mengeluh sesak nafas berat dan batuk-batuk.
 Do :
- Pasien tampak lemah
- pasien hanya bedrest ditempat tidur
- perawat melibatkan keluarga dalam
merencanakan program tindakan yang akan
dilakukan pada pasien
- O2 5 LPM dengan nasal kanula
- TTD
- TD :160/100 mmhg. RR: 30x/menit. N:
104x/menit. S: 38.2℃

D. Diagnose Keperawatan yang muncul sesuai prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Bronkospasme, peningkatan peningkatan secret (secret yang
bertahan kental)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Nafas pendek, mucus, bronkokontriks
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbagan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Kecemasan berhubungan dengan proses penyakit
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya informasi, tidak mengetahui sumber informasi
E. Rencana Keperawatan

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan - Beri pasien 6 sampai 8 gelas - Mencegah terjadinya
jalan nafas berhubungan keperawatan selam 3 x 24 jam cairan/hari kecuali terdapat kor dehidrasi
dengan Bronkospasme, diharapkan gangguan bersihan pulmonal.
peningkatan peningkatan jalan nafas pasien dapat - Ajarkan dan berikan dorongan - Mengajarkan cara
secret (secret yang bertahan teratasi. Dengan penggunaan teknik pernafasan batuk efektif
kental) Criteria hasil : diafragmatik dan batuk.
- Menunjukan jalan nafas - Bantu dalam pemberian
yang paten (klien tidak tindakan nebulizer - Mengatasi sesak yang
merasa tercekik, irama - Intruksikan pasien untuk dialami pasien
nafas, frekuensi menghindari iritan seperti asap - Mencegah agar tidak
penafasan dalam rentang rokok, aerosol, suhu yang terjadi sesak
normal, tidak ada suara ekstrim dan asap.
nafas abnormal) - Ajarkan tentang tanda – tanda
- Mampu mengidentifikasi dini infeksi yang harus - pemberian tindakan
dan mencegah factor dilaporkan pada dokter dengan pengobatan
yang dapat menghambat segera : peningkatan sputum, selanjurnya. Berikan
jalan nafas perubahan warna sputum, antibiotic sesuai yang
Suara nafas bersih, tidak kekentelan seputum, diharuskan.
ada sionosis dan dyspneu peningkatan nafar pendek, rasa
(mampu bernafas dengan sesak didada, keletihan.
- Terapi oksigen. - Mengatasi sesak yang
mudah) dialami pasien
- Pemberian posisi semi fowler - Posisi semi/ high
fowler memberikan
kesempatan paru-paru
berkembang secara
maksimal akibat
diafragma turun ke
bawah.
- Peningkatan RR dan
- Monitoring tanda vital.
tachcardi merupakan
indikasi adanya
penurunan fungsi
paru.
Anjurkan pada pasien untuk
- Menegercerkan dahak
minum air hangat
agar mudah keluar.
 Penghisapan lendir pada
jalan nafas
- Gunakan alat pelindung
- Tentukan perlunya suction
mulut atau trachea
- Auskultasi suara nafas sebelum
dan setelah tindakan suction
Instruksikan kepada pasien
untuk menahan nafas dalam
sebelum dilakukan suction
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi - Kaji kualitas, frekuensi dan - Dengan mengkaji
berhubungan dengan Nafas keperawatan selama 3x24 jam kedalaman pernafasan, laporkan kualitas, frekuensi dan
pendek, mucus, diharapkan setiap perubahan yang terjadi. kedalamn pernafasan,
bronkokontriksi - Respiratory status : kita dapat mengetahui
ventilation sejauh mana
- Respiratory status : perubahan kondisi
Airway patency pasien.

- Vital sign status - Baringkan pasien dengan posisi - Penurunan diafragma

Dengan Kriteria Hasil: yang nyaman, dalam posisi memperluas daerah

- Mendemonstrasikann duduk, dengan kepala tempat dada sehingga

batuk efektif dan suara tidur ditinggikan 60 -90 derajat. ekspansi paru bisa

nafas yang bersih, tidak maksimal.

ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan
sputum mampu bernafas - Observasi tanda – tanda vital - Peningkatan RR dan

dengan mudah. (suhu, nadi, tekanan darah, RR tachcardi merupakan

dan respon pasien) indikasi adanya

- Menunjukkan jalan nafas
penurunan fungsi
yang paten (klien tidak
- Bantu dan ajarkan pasien untuk paru.
merasa tercekik, irama
batuk dan nafas dalam yang - Menekan daerah yang
nafas, frekuensi
efektif. nyeri ketika batuk atau
penafasan dalam rentang
nafas dalam.
normal, tidak ada suara
Penekanan otot-otot
nafas abnormal)
dada serta abdomen
Tanda – tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah membuat batuk lebih
systole 110-130mmHg, nadi - Kolaborasi dengan tim medis efektif.
60-100x/meni, pernafasan 18- lain untuk pemberian O2 dan - Pemberian oksigen
24x/menit, suhu 35-37C) obat-obatan dapat menurunkan
- - Ajarkan klien latihan bernafas beban pernafasan dan
diafragmatik dan pernafasan mencegah terjadinya
bibir dirapatkan sianosis akibat
- Berikan dorongan penggunaan hiponia.
latihan otot-otot pernafasan jika - kondisi sesak
diharuskan cenderung untuk
bernapas melalui
mulut yang pada
akhirnya jika tidak
ditindaklanjuti akan
mengakibatkan
stomatis.
- Anjurkan pada pasien untuk Mengencerkan dahak
minum air hangat agar mudah keluar.
 Penghisapan lendir pada
jalan nafas
- Gunakan alat pelindung
- Tentukan perlunya suction
mulut atau trachea
- Auskultasi suara nafas sebelum
 dan setelah tindakan suction
Instruksikan kepada pasien
untuk menahan nafas dalam
sebelum dilakukan suction
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi - Bantu klien untuk mengidentifikasi - Mengetahui batasan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam aktivitas yang mampu dilakukan. yang dapat dilakukan
ketidakseimbagan antara diharapkan - Bantu klien untuk mendapatkan alat pasien
suplai dan kebutuhan - Mampu melakukan bantuan aktivitas seperti kursi roda,
oksigen aktivitas sehari-hari krek
(ADLs) secara mandiri. - Bantu klien membuat jadwal latihan - Meminimalkan
- Energy conservation diwaktu luang kelelahn dan
Dengan Kriteria Hasil: - Bantu pasien/keluarga untuk menolong
- Berpartisipasi dalam mengidentifikasi kekurangan dalam menyeimbangkan
aktivitas fisik tanpa beraktivitas suplai oksigen dan
disertai peningkatan - Kaji respon individu terhadap kebutuhan
tekanan darah, nadi dan aktivitas : nadi, tekanan darah,
RR pernapasan
- Saat beraktivitas pasien - Sediakan oksigen sebagaimana - Dengan bantuan orang
tidak sesak lagi diperlukan sebelum dan selama lain kebutuhan pasien
- Mampu melakukan menjalankan aktivitas untuk akan terpenuhi
aktivitas sehari-hari berjaga-jaga
(ADLs) secara mandiri. - Tingkatkan aktivitas secara
- Status respirasi: pertukara bertahap: klien yang sedang atau
gas da vetilasi adekuat. tirah baring lama mulai melakukan
- Mampu berpindah: dengan rentang gerak sedikitnya 2 kali
atau menggunakan alat. sehari
- Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat,
atau waktu yang lebih singkat,
dengan istirahat yang lebih bnyak
atau dengan banyak bantuan.