LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS FIKTIF

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

DI RSUD Dr. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2021

DISUSUN OLEH:

NAMA : HERFIRA YULISNUR

NIM : 2020207209209

KELAS : PROFESI NERS RSUD KOTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

2020/2021
 BAB 1
LAPORAN KASUS FIKTIF
A. Soal Kasus Fiktif

KASUS 7
GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)
Tn. Y, usia 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pensiunan PNS masuk
IGD pada tanggal 25 April 2021 pukul 08.00 WIB diantar oleh Ny. R, hubungan dengan
pasien istri, didapatkan data : pasien mengeluh sesak nafas, ortopneu, suara ronchi pada
kedua paru, batuk, edema kedua tungkai, vena jugularis meningkat, acites, berkeringat
banyak, akral dingin, mudah lelah dan lemas, anoreksia, dan mual, CRT 3 detik, cemas.
TD 170/100 mmHg, N 110 x/menit, RR 32 x/menit, S 36,2⁰C. Hasil EKG : hipertropi
ventrikel kiri, X-ray : CTR 60% (kardiomegali), SpO2 91%, Hb 11,5 g/dL, leukosit 7000
/uL, eritrosit 3,71 juta/µl, hematokrit 39%. Terapi yang telah diberikan : O2 5 LPM
dengan nasal canula, IVFD RL 20 TPM, ranitidine inj. 50 mg/8 jam, captopril 12,5 mg
(2x1), furosemid 40 mg/12 jam, ISDN 5 mg (2x1), aspilet 80 mg (2x1). Pasien
dipindahkan ke ruang rawat inap jantung.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 26 April 2021 pukul 08.00 WIB, pasien
masih mengeluh sesak nafas, rasa sesaknya dirasakan seperti terhimpit benda berat,
sesaknya berkurang bila diberikan oksigen, setelah minum obat dan posisi setengah
duduk, dan bertambah berat bila banyak beraktivitas. Keluhan penyerta : mudah lelah.
Keluarga Tn. Y mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, namun
memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan nyeri dada kiri. Pasien tidak
patuh minum obat anti hipertensi dan diet. Pasien pernah dirawat di puskesmas karena
hipertensi dan tidak ada riwayat dioperasi di RS. Jika sakit pasien berobat ke puskesmas
atau membeli obat di warung saja sembuh. Keluarga mengatakan sebelum masuk RS
sering mengeluh sesak nafas saat aktivitas, dan kemudian pasien dibawa keluarga ke RS.
Keluarga Tn. Y mengatakan didalam anggota keluarganya ada yang memiliki
penyakit keturunan darah tinggi yaitu ayahnya. Anggota keluarga tidak memiliki
penyakit menular maupun penyakit kronik lainnya. Tn. Y mengatakan cemas terhadap
sesak nafasnya yang tiba-tiba dan sangat berat dirasakan. Keluarga sering menanyakan
perkembangan kondisi Tn. Y kepada dokter dan perawat. Pasien selama dirawat di RS
selalu ditemani keluarganya, hubungan antara istri dan anak kandungnya baik dan tidak
ada konflik. Tn. Y sebelum sakit selalu menjalankan sholat 5 waktu, namun saat sakit
hanya bisa berdoa. Perawat selalu memberikan pelayanan kepada pasien dan keluarga,
dan perawat selalu menjaga privacy pasien.
Pasien mengatakan sesak nafas, mudah lelah. Pasien membatasi minum air
karena badannya bengkak, anoreksia dan hanya menghabiskan ½ porsi yang disediakan.
Pasien dapat BAB dan BAK normal. TB/BB 170 cm/65 kg. pasien tampak lemah, cepat
lelah, pasien bedrest ditempat tidur. Pasien hanya berbaring dengan posisi semi fowler
dan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas. Perawat dan keluarga membantu
aktivitas sehari-hari pasien, perawat melibatkan keluarga dalam merencanakan program
tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Keadaan umum : tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS
E4V5M6, tampak gelisah, TD 165/95 mmHg, RR 28 x/menit, N 106 x/menit, S 37,2⁰C.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan : konjungtiva an anemis, pernafasan lebih cenderung
menggunakan mulut (pursed-lip breathing), pernafasan cepat dan dangkal, pergerakan
dinding dada simetris, terdengar suara ronchi pada kedua paru. Suara perkusi pada dada
sonor, nyeri tekan/nyeri ketuk (-), akral hangat, CRT 3 detik, nadi teraba lemah dan tidak
teratur.
Terapi yang telah diberikan :
 O2 5 LPM dengan nasal canula
 IVFD RL 20 TPM
 Ranitidine inj. 50 mg/8 jam
 Captopril 12,5 mg (2x1)
 Furosemid 40 mg/12 jam
 ISDN 5 mg (2x1)
 Aspilet 80 mg (2x1)
 Digoksin 0,75 mg (1x1)
 Ambroxol syp. (3x1)
B. Data fokus
Data subjektif
- Klien mengatakan sesak nafas.
- Klien mengatakan rasa sesaknya seperti terhimpit benda berat.
- Klien mengatakan sesaknya berkurang bila diberikan oksigen, setelah minum obat dan
posisi setengah duduk.
- Klien mengatakan mudah lelah dan lemas.
- Klien mengatakan cemas terhadap sesak nafasnya yang tiba-tiba.
- Keluarga mengatakan klien sering mengeluh sesak nafas saat aktivitas.
- Keluarga mengatakan klien memiliki penyakit darah tinggi dan nyeri dada kiri.
- Keluarga mengatakan klien tidak patuh minum obat anti hipertensi dan diet.
Data objektif
- TTV : TD 170/100 mmHg, N 110 x/menit, S 36,2⁰C, RR 32 x/menit
- Vena jugularis meningkat.
- CRT 3 detik.
- Akral dingin.
- Ortopneu.
- Nadi teraba lemah dan tidak teratur.
- EKG : hipertropi ventrikel kiri.
- X-ray : CRT 60% (kardiomegali).
- SpO2 91%
- Hematokrit 39%.
- Terdengar suara ronchi pada kedua paru.
- Batuk.
- Pernafasan menggunakan mulut (pursed-lip breathing).
- Pernafasan cepat dan dangkal.
- Edema kedua tungkai.
- Acites.
- Klien tampak lemah, cepat lelah.
- Klien bedrest ditempat tidur.
- Aktivitas klien dibantu perawat dan keluarga.
- Klien gelisah.
- Keluarga sering menanyakan perkembangan kondisi Tn. Y
- Terapi yang diberikan :
 O2 5 LPM dengan nasal canula
 IVFD RL 20 TPM
 Ranitidine inj. 50 mg/8 jam
 Captopril 12,5 mg (2x1)
 Furosemid 40 mg/12 jam
 ISDN 5 mg (2x1)
 Aspilet 80 mg (2x1)
 Digoksin 0,75 mg (1x1)
 Ambroxol syp. (3x1)
C. Analisa data
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Penurunan curah Kontraktilitas
- Klien mengatakan sesak nafas. jantung jantung
- Klien mengatakan rasa sesaknya
seperti terhimpit benda berat.
- Klien mengatakan sesaknya
berkurang bila diberikan
oksigen, setelah minum obat dan
posisi setengah duduk.

DO :
- TTV :
TD 170/100 mmHg
N 110 x/menit
S 36,2⁰C
RR 32 x/menit
- Vena jugularis meningkat.
- CRT 3 detik.
- Akral dingin.
- Ortopneu.
- Nadi teraba lemah dan tidak
teratur.
- EKG : hipertropi ventrikel kiri.
- X-ray : CRT 60%
(kardiomegali).
- Terapi yang diberikan :
 O2 5 LPM (nasal canula)
 Captopril 12,5 mg (2x1)
 ISDN 5 mg (2x1)
 Aspilet 80 mg (2x1)
 Digoxin 0,75 mg (1x1)
 Furosemid 40 mg/12 jam
 IVFD RL 20 TPM
2. DS : Risiko gangguan Kongesti paru
- Klien mengatakan sesak nafas. pertukaran gas
 - Klien mengatakan rasa sesaknya
seperti terhimpit benda berat.
- Klien mengatakan sesaknya
berkurang bila diberikan
oksigen, setelah minum obat dan
posisi setengah duduk.

DO :
- RR 32 x/menit.
- SpO2 91%.
- Ortopneu.
- Terdengar suara ronchi pada
kedua paru.
- Batuk.
- Pernafasan menggunakan mulut
(pursed-lip breathing).
- Pernafasan cepat dan dangkal.
- Klien gelisah.
- Terapi yang diberikan :
 O2 5 LPM (nasal canula).
 Ambroxol syp. (3x1)
3. DS : Kelebihan volume Retensi cairan
- Klien mengatakan sesak nafas. cairan dan natrium
DO :
- Edema kedua tungkai.
- Acites.
- Vena jugularis meningkat.
- Ortopneu.
- Ht 39%.
- Furosemid 40 mg/12 jam.
- IVFD RL 20 TPM
4. DS : - Ketidakefektifan Menurunnya
perfusi jaringan curah jantung
DO : perifer
- CRT 3 detk.
- Akral dingin.
- Nadi teraba lemah dan tidak
teratur.
5. DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
- Klien mengatakan mudah lelah
dan lemas.

DO :
- Klien tampak lemah, cepat lelah.
- Klien bedrest ditempat tidur.
 - Aktivitas klien dibantu perawat
dan keluarga.
6. DS : Ansietas Penyakit kritis
- Klien mengatakan cemas
terhadap sesak nafasnya yang
tiba-tiba.

DO :
- Klien tampak gelisah.
7. DS : Kurang Kurang terpapar
- Keluarga mengatakan klien pengetahuan informasi
sering mengeluh sesak nafas saat tentang penyakit
aktivitas. dan perawatannya
- Keluarga mengatakan klien
memiliki penyakit darah tinggi
dan nyeri dada kiri.
- Keluarga mengatakan klien
tidak patuh minum obat anti
hipertensi dan diet.

DO :
- Keluarga sering menanyakan
perkembangan kondisi Tn. Y

D. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung.
2. Risiko gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru.
3. Kelebihan volume cairan b.d retensi cairan dan natrium.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d menurunnya curah jantung.
5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
6. Ansietas b.d penyakit kritis.
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b.d kurang terpapar informasi.
E. Rencana keperawatan

No. Dx. Tujuan Intervensi Rasional

1. Penurunan curah Setelah  Monitor TTV  Untuk mengetahui fungsi
jantung b.d dilakukan pompa jantung yang sangat
kontraktilitas tindakan dipengaruhi oleh CO dan
jantung.
keperawatan pengisisan jantung.
selama 3 X 24  Auskultasi nadi apical, kaji  Biasanya terjadi takikardi
jam, diharapkan frekuensi, irama jantung. untuk mengkompensasi
curah jantung penurunan kontraktilitas
adekuat dengan jantung.
kriteria hasil :  Catat bunyi jantung.  S1 dan S2 lemah karena
menurunnya kerja pompa S3
- Tanda vital dalam sebagai aliran kedalam serambi
rentang yang dapat
yaitu distensi. S4 menunjukkan
diterima.
- Bebas gejala gagal inkopetensi/stenosis katup.
jantung.  Untuk mengetahui fungsi
 Palpasi nadi perifer.
pompa jantung yang sangat
dipengaruhi oleh CO dan
pengisisan jantung.
 Menurunnya CO
 Pantau keluaran urin, catat mempengaruhi suplai darah ke
penurunan keluaran, dan ginjal yang juga
kepekatan atau konsentrasi urin. mempengaruhi pengeluaran
hormone aldosteron yang
berfungsi pada proses
pengeluaran urin.
 Beri posisi semi fowler.  Memeperbaiki insufisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan kebutuhan
oksigen dan penurunan venous
 return.
 Memenuhi kebutuhan oksigen,
 Kolaborasi dalam pemberian meningkatkan kontraktilitas
oksigen (O2 5 LPM), obat jantung, diuretic meningkatkan
jantung (Digoxin 0,75 mg, ISDN laju aliran urin dan dapat
5 mg, Aspilet 80 mg), anti menghambat reabsorbsi,
hipertensi (captopril 12,5 mg), memenuhi kebutuhan cairan
obat diuretic (furosemid 40 mg), dan elektrolit.
cairan dan elektrolit (IVFD RL
20 TPM)
2. Risiko gangguan Setelah  Observasi pernafasan (frekuensi,  Frekuensi nafas biasanya
petukaran gas b.d dilakukan irama, kedalaman). meningkat dan kedalaman nafas
kongesti paru. tindakan bervariasi tergantung ekspansi
paru.
keperawatan
 Auskultasi bunyi nafas, catat  Menyatakan adanya kongesti
selama 3 X 24
bunyi nafas tambahan contoh paru atau penumpukan secret.
jam, diharapkan  Menurunkan kebutuhan oksigen
krekels, mengi atau batuk.
gangguan dan meningkatkan ekspansi
 Beri posisi semi fowler
pertukaran gas paru maksimal, mempermudah
teratasi dengan pernafasan.
kriteria hasil :  Membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran oksigen.
 Ajarkan klien batuk efektif
- RR 16-24 x/menit.  Memenuhi kebutuhan oksigen,
- Mudah bernafas. meningkatkan pertukaran gas
- Tidak ada suara  dan aliran oksigen dengan
Kolaborasi dalam pemberian
nafas abnormal pada mendilatasi jalan nafas,
oksigen (O2 5 LPM) dan obat
kedua paru (ronchi). mengetahui kadar O2 dalam
bronkodilator (Ambroxol syp)
- Pernafasan tidak darah dan keseimbangan asam
serta kolaborasi pemeriksaan
menggunakan mulut basa dalam darah.
SpO2 dan AGD
(pursed-lip
breathing).
3. Kelebihan volume Setelah  Monitor TD dan CVP.  Hipertensi dan peningkatan
cairan b.d retensi dilakukan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan tindakan cairan dan dapat menunjukkan
natrium.
 keperawatan terjadinya peningkatan
selama 3 X 24 kongesti paru, gagal jantung.
jam, diharapkan  Menyatakan adanya kongesti
kelebihan paru atau penumpukan secret.
 Auskultasi bunyi nafas, catat  Pengeluaran urin mungkin
volume cairan
bunyi nafas tambahan contoh sedikit dan pekat karena
teratasi dengan
krekels, mengi atau batuk. penurunan perfusi ginjal.
kriteria hasil :
 Pantau keluaran urin, catat  Terapi diuretic dapat
- Tidak ada edema. jumlah dan warna saat diuresis disebabkan oleh kehilangan
- Tidak acites. terjadi. cairan tiba-tiba/berlebihan
- Tanda vital dalam  Pantau/hitung keseimbangan (hipovolemia) meskipun
rentang yang dapat intake dan output selama 24 jam. edema/acites masih ada.
diterima.
 Posisi tersebut meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan
 Beri posisi semi fowler selama
produksi ADH sehingga
fase akut.
meningkatkan diuresis.
 Diuretic meningkatkan laju
aliran urin dan dapat
 Kolaborasi dalam pemberian obat menghambat reabsorbsi,
diuretic (furosemid 40 mg), memenuhi kebutuhan cairan
cairan dan elektrolit (IVFD RL dan elektrolit, memenuhi
20 TPM) dan program diit kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium. pembatasan natrium.