Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat
Setelah diperiksa keadaan matanya pada tanggal tersebut dan dinyatakan : Tidak Buta
Warna
Surat Keterangan buta warna dipergunakan untuk :
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.