Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rundeng di Kecamatan


Rundeng Kota Subulussalam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat

Setelah diperiksa keadaan matanya pada tanggal tersebut dan dinyatakan : Tidak Buta
Warna
Surat Keterangan buta warna dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai