Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BENGKULU
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2008000041251

Provider : SIDODADI

Bulan Pelayanan : August 2020

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 750.000 Total Tagihan : Rp. 750.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

048600110820P000059 UJANG SURYADI (0002293317459) 05/08/2020 08/08/2020 Rp. 450.000 Layak

048600110820P000060 SUJIRAH (0000332856674) 26/08/2020 28/08/2020 Rp. 300.000 Layak

Tanggal, 13/01/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai