ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M DENGAN EPILEPSI HARI

PERTAMA DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Disusun oleh :
Khonsarizka Ayu Ramadani
2011040152

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama pasien : An. M Nama Ayah/ibu : Tn.S / Ny.N

Usia : 10 tahun Usia Ayah/ibu : 31Thn/ 29Thn
Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara Alamat : Kalimanah

Kulon 2/4
Tanggal masuk : 1 Maret 2021 Suku bangsa : Jawa
Tgl pengkajian : 2 Maret 2021 Pendidikan : SMA/SMA
Diagnosa medis : Epilepsi Pekerjaan : Karyawan/IRT

II. Keluhan utama

An.M kejang, rewel dan pusing.
III. Keadaan sakit saat ini
Pasien An. M datang ke IGD pukul 19.30 WIB dengan keluhan kejang 1x selama 15
menit dirumah pada pukul 15.00 WIB. Saat di IGD pasien tidak kejang dan pasien
dipasang infus di tangan sebelah kanan dan diberikan injeksi paracetamol 300mg pada
pukul 20.00 WIB. Kesadaran pasien cukup , Nadi 104x.mnt, RR 28x/mnt, Suhu 36,5,
SPO2 98%. Pasien memiliki riwayat epilepsi 8 bulan yang lalu dan dirawat di RS
Sarjito. Pukul 21.35 pasien dipindahkan ke ruang cempaka dengan brandcart. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengalami kejang 1x selama 15 menit, makan minum
menurun, pusing dan rewel. Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
Pasien susah diajak berbicara. TD 110mmHg, Nadi 86x/mnt, RR 24x/mnt, Suhu
36,1GCS : 14, Saturasi Oksigen 98. Kesadaran composmentis. Pasien terpasang infus
KN3A 17tpm dan diberikan injeksi Paracetamol 300mg. Pemeriksaan penunjang
laboratorium Hb 14,2, Hematokrit 41, Trombosit 361, GDS 110.
IV. Riwayat anak pada masa
1.Prenatal
Ibu klien mengatakan ketika mengandung An.M rajin memeriksakan kondisi
kehamilannya satu bulan sekali di bidan pratik dan puskesmas yang berada di dekat
rumahnya. Dan ibu pasien juga mengatakan selama masa kehamilan tidak pernah
mengalami hipertensi dan tidak mengalami perdarahan.
2.Intranatal
 Ibu An. M mengatakan persalinan dilakukan secara normal/spontan di bidan desa.
Ibu merasakan kram dibagian perut dan bengkak di bagian kaki pada usia kehamilan
38-39 minggu.
3.Postnatal
Ibu mengatakan setelah melahirkan An. M tidak terjadi masalah yang
mengkhawatirkan. Bayi sehat menetek kuat , tidak ada kelainan, tali pusat lepas pada
hari ke tujuh. BBLR 2700 gram.

V. Riwayat Kesehatan Masa lalu

1. Riwayat masa kanak-kanak : batuk, pilek, demam, kejang
2. Pernah dirawat di RS : pernah
3. Obat obatan yang digunakan : paracetamol jika demam
4. Tindakan ( operasi ) : tidak pernah
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi dasar : Imunisasi lengkap

VI. Riwayat penyakit keluarga ( disertai genogram )

VII. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Kurang bergaul dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum : Pendiam
5. Lingkungan rumah : Mudah bergaul dengan keluarganya

VIII. Kebutuhan dasar

1. Nutrisi
Ibu An. M mengatakan makan dan minum pasien berkurang dan tidak mau
makan.
2. Eliminasi
 BAB 1 kali sehari, BAK 3-6 kali sehari dengan konsistensi urine berwarna
kuning dengan bau yang khas kira kira 150 cc/hari.
3. Istirahat tidur
An. M tidak memiliki kebiasaan apapun sebelum tidur, siang hari pukul 13.00-
14.00 WIB dan untuk malam hari tidur pukul 20.00-05.00 WIB.
4. Aktifitas
An. M tidak banyak melakukan aktifitas, karena pada dasarnya An.M anak
yang pendiam dan cukup sulit untuk dilakukan interaksi.
IX. Pemeriksaan tingkat pertumbuhan & perkembangan
1. Pertumbuhan fisik periode balita
BB : kg
TB : cm

2. Perkembangan motorik kasar

3. Perkembangan motorik halus

4. Perkembangan bahasa

5. Perkembangan sosial

6. Perkembangan kognitif

X. Tinjauan sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
2.
Keadaan umum : baik
a. TB dan BB : 147 cm dan 28 kg
 b. Lingkar kepala : cm
c. Lingkar lengan :-
d. Suhu : 36.5
e. Nadi : 104x/mnt
f. Pernafasan : 28x/mnt
g. Tekanan darah : 110/80 mmHg
3. Pengkajian kardiovaskuler
a. Nadi, denyut apeks-frekuensi, irama dan kualitas :
Nadi perifer ( ada/tidak ada ) : jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antar ekstremitas :-
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada ( toraks ) :-
Adanya deformitas : Simetris kanan & kiri
Bunyi jantung :
c. Tampilan umum
Tingkat aktivitas : normal (aktif)
Perilaku : apatis, gelisah, ketakutan :-
Jari tabuh ( dubbling ) pada tangan dan kaki :-
d. Kulit
Warna : Sawo matang
Elastisitas : Baik
Suhu tubuh : 36,5
e. Edema
Periorbital : -
Ekstremitas :-

4. Pengkajian respiratori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan :-
Pola nafas : apnea, takipnea :-
Retraksi :-
Pernafasan cuping hidung : -
Posisi yang nyaman : duduk
b. Hasil auskultasi toraks :
 Bunyi nafas :-
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : ekspirasi=inspirasi
c. Hasil pemeriksaan toraks :-
Lingkar dada :-
Bentuk dada : simetris
5. Pengkajian neurologi
a. Tingkat kesadaran ( hasil GCS ) : composmentis
b. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : bulat
Fontanel : teraba keras
Lingkar kepala ( dibawah 2 tahun ) :-
c. Reaksi pupil
Ukuran : mm
Reaksi terhadap cahaya : Isokor
d. Aktifitas kejang
Jenisnya :-
Lamanya : -
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri :-
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial :-
Refleks patologis :-
g. Kemampuan intelektual
Perkembangan menulis & menggambar :Belum bisa
Kemampuan membaca : Belum bisa

6. Pengkajian gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit : Kembali <2 detik
Membran mukosa : kering
Asupan & haluaran : asupan makanan kurang dan pasien belum
BAB sudah 2 hari
Nyeri : tidak ada nyeri
Kekakuan : tidak ada
 Bising usus :-
Muntah : tidak muntah
Feses : feses lembek
Kram : tidak

7. Pengkajian renal/ginjal
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada nyeri tekan/lepas
Disuria :-
Pola berkemih ( lancar/menetes) : Lancar
Adanya acites :-
Adanya edema pada ( skrotum, periorbital, tungkai bawah ): tidak ada
b. Karakteristik urine dan urinasi
Urine tampak bening atau keruh : bening
Warna : kuning
Bau ( amoniak atau aseton ) : amoniak
Berat jenis : 150cc/hari
Menangis saat berkemih : tidak
c. Genetalia
Iritasi : tidak
Seklret : tidak

8. Pengkajian muskuloskeletal
a. Fungsi motorik kasar : belum cukup berfungi
Ukuran otot ( adanya atropi/hipertropi otot ) :-
Tonus otot ( spatis, rentang gerak terbatas ) : gerak bebas
Kekuatan :-
Gerakan abnormal :-
b. Fungsi motorik halus
Manipulasi mainan : mampu
Menggambar : mampu
c. Kontrol postur
Mempertahankan posisi tegak : bisa
Bergoyang goyang : bisa
 d. Persendian
Rentang gerak : bebas
Kontraktur :-
Adanya edema dan nyeri : tidak
Tonjolan abnormal : tidak
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang ( skoliosis, kiposis ) : normal

9. Pengkajian hematologi
a. Kulit
Warna : sawo matang
Adanya ptechea, memar : tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/fungsi vena :
tidak ada
b. Abdomen
Pembesaran hati : tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada

10. Pengkajian endokrin

a. Status hidrasi
Poliuria :-
Polifagia : -
Polidipsi : -
Kulit kering : sedikit
b. Tampilan umum
Alam perasaan :
Iritabilitas : tidak
Sakit kepala : tidak
Gemeteran : tidak

11. Obat obatan saat ini

 No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1 Fenitan 2x75
mg
2 Fenobarbital 2x30
mg
3 Depacote 2x200
mg

12. Pemeriksaan laboratorium :

No Jenis pemeriksaan Nilai normal Nilai saat ini Interpretasi

1 Hemoglobin 14,2
2 Leukosit 8,0
3 Hematokrit 41
4 Trombosit 361
5 GDS 110

13. Pemeriksaan diagnostik

-

Ringkasan Riwayat Keperawatan:

Data Fokus (DS dan DO)
DS:
- Ibu pasien mengatakan anak rewel, pusing dan memiliki riwayat epilepsi 8
bulan yang lalu
- Ibu An. M mengatakan bagian dalam mulut sedikit berdarah karena tergigit
lidah tergigit saat kejang
- Ibu pasien mengatakan anak diam dan tidak banyak bergerak
- Ibu pasien mengatakan ketika anak kejang seperti sesak nafas dan mata
melotot
DO:
- BB= 28 kg
- TB= 147 cm
- Bibir kering, kulit kering
- Badan tampak kurus
- Rambut terlihat tipis
 Analisa data

No Data fokus Masalah Etiologi

1 - DS: Aktivitas kejang Resiko cidera
- Ibu An. M mengatakan anak rewel, pusing yang tidak
dan memiliki riwayat epilepsi 8 bulan yang terkontrol
lalu
- Ibu An. M mengatakan bagian dalam
mulut sedikit berdarah karena tergigit
lidah tergigit saat kejang
DO :
- An. M terlihat pucat dan lemas
- mukosa bibir sedikit kering
- terdapat luka di tongue karena kejang

2 DS: Sumbatan lidah di Ketidakefektifan

- Ibu An. M mengatakan ketika anak kejang endotrakea bersihan jalan nafas
terlihat sesak nafas dan mata melotot
DO:
- SPO2 96
- Terpasang Oksigen
3 DS: Penurunan suplai Resiko penurunan
- Ibu An. M mengatakan anak diam dan Oksigen ke otak perfusi serebral
tidak banyak bergerak
DO:
- Penurunan persepsi sensori
- tidak ada reflek
- An. M sulit diajak komunikasi

Prioritas masalah
1. Resiko cidera b.d aktivitas kejang yang tidak terkontrol (gangguan
keseimbangan)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea
3. Resiko penurunan perfusi serebral b.d penurunan suplai oksigen ke otak
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : An.M Usia : 10 tahun

Jenis Kelamin : P Dx medis : Epilepsi
Tgl masuk RS : 1 Maret 2021 Tgl pengkajian : Selasa, 2 Maret 2021

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
1 Resiko cidera b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O: -Mengidentifikasi
aktifitas kejang 2x24jam diharapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan - Observasi tanda-tanda vital pasien perkembangan atau
yang tidak kriteria hasil: -Identivikasi factor lingkungan penyimpangan hasil
terkontrol Indikator Awal Target yang memungkinkan resiko yang diharapkan
Kebersihan tangan 2 5
terjadinya cedera -Barang- barang di
Kebersihan badan 2 5
N: sekitar pasien dapat
Nafsu makan 2 5
-Jauhkan benda- benda yang dapat membahayakan saat
mengakibatkan terjadinya cedera terjadi kejang
pada pasien saat terjadi kejang - Mengurangi
- Pasang penghalang tempat tidur terjadinya cedera
pasien seperti akibat aktivitas
Ket :
- Letakkan pasien di tempat yang kejang yang tidak
1= Menurun
rendah dan datar terkontrol
2= Cukup menurun
E:
3= Sedang -Penjagaan untuk
- Anjurkan pasien untuk memberi tahu jika
4= Cukup meningkat keamanan, untuk
 5= Meningkat merasa ada sesuatu yang tidak nyaman, mencegah cidera atau
atau mengalami sesuatu yang tidak biasa jatuh
sebagai permulaan terjadinya kejang. -Area yang rendah dan
- Berikan informasi pada keluarga tentang datar dapat mencegah
tindakan yang harus dilakukan selama terjadinya cedera pada
pasien kejang pasien
C: -Sebagai informasi
- Berikan obat anti konvulsan sesuai advice pada perawat untuk
dokter segera melakukan
tindakan sebelum
terjadinya kejang
berkelanjutan
-Melibatkan keluarga
untuk mengurangi
resiko cedera
-Berikan obat anti
konvulsan sesuai advice
dokter
RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021
NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
2 Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O: -Menurunkan resiko aspirasi
efektifan 2x24jam diharapkan pola tidur dapat teratasi - Monitor pola nafas atau masuknya sesuatu benda
bersihan jalan dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi nafas tambahan asing ke faring.
nafas b.d Indikator Awal Target N: -Meningkatkan aliran
sumbatan jalan Ventilasi semenit 2 5 -Anjurkan klien untuk mengosongkan (drainase) sekret, mencegah
nafas di Kapasitas vital 2 5 mulut dari benda / zat tertentu / gigi palsu lidah jatuh dan menyumbat
endotrakea Diameterthoraks anterior- 2 5 atau alat yang lain jika fase aura terjadi dan jalan nafas
posterior untuk menghindari rahang mengatup jika - Untuk memfasilitasi usaha
Tekanan ekspirasi 2 5 kejang terjadi tanpa ditandai gejala awal. bernafas / ekspansi dada
Tekanan inspirasi 2 5 -Letakkan pasien dalam posisi miring, -Membantu memenuhi
Ket :
1= Menurun
permukaan datar kebutuhan oksigen agar tetap

2= Cukup menurun E: adekuat, dapat menurunkan

3= Sedang -Anjurkan makan dan minum hipoksia serebral sebagai
4= Cukup meningkat sesuai kebutuhan akibat dari sirkulasi yang
5= Meningkat C: menurun atau oksigen sekunder
- Kolaborasi dalam pemberian Oksigen terhadap spasme vaskuler
sesuai program terapi selama serangan kejang.

RENCANA KEPERAWATAN
 Nama klien : An.A Usia : 4 bulam
Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
3 Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O : -
perfusi serebral 2x24jam diharapkan risiko gangguan - Observasi TTV
b.d penurunan pertumbuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Timbang BB
suplai oksigen ke Indikator Awal Target N:
otak Tingkat kesadaran 1 5 - Pemberian obat intravena
Kognitif 1 5 - Pemberian obat
E:
- Edukasi program pengobatan dan
pencegahan penyakitnya
- Edukasi tentang makanan/nutrisi yang
Ket :
1= Menurun
diperlukan

2= Cukup menurun C:
3= Sedang - Kolaborasi dalam pemberian obat
4= Cukup meningkat
5= Meningkat
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 1
Nama klien : An.M Usia : 10 tahun
Jenis Kelamin : P Dx medis : Epilepsi
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 2 Maret 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
2 Maret 2021 Resiko Injury - Mengobservasi tanda-tanda vital S: - Ibu pasien mengatakan anak kejang lagi dan keluar darah dari
Pukul 15.10 pasien mulut pasien karena tergigit saat kejang
- Mengidentivikasi factor O: - SPO2 96
lingkungan yang - sedikit keluar darah dari mulut pasien karena tergigit gigi saat

memungkinkan resiko kejang

- bibir cukup kering, kulit pasien kering
terjadinya cedera
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
-Menjauhkan benda- benda
yang dapat mengakibatkan
Indikator Awal Akhir Target
terjadinya cedera pada pasien Kebersihan tangan 2 3 5
saat terjadi kejang Kebersihan badan 2 3 5
- Memasang penghalang Nafsu makan 2 3 5
tempat tidur pasien
-Meletakkan pasien di tempat
P: Lanjutkan intervensi
yang rendah dan datar
- Observasi tanda-tanda vital pasien
-Menganjurkan pasien untuk memberi
- Anjurkan pasien untuk memberi tahu jika merasa ada sesuatu
tahu jika merasa ada sesuatu yang
yang tidak nyaman, atau mengalami sesuatu yang tidak biasa
tidak nyaman, atau mengalami sesuatu
 yang tidak biasa sebagai permulaan sebagai permulaan terjadinya kejang.
terjadinya kejang.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 1

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Jam Dx Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1 maret 2021 GRESIKO -Mengobservasi tanda-tanda S : Ibu pasien mengatakan An. M sudah tidak kejang lagi, dan tidak
Pukul 10.00 INFEKSI vital pasien demam.
-Menganjurkan pasien untuk O: -An. M tampak duduk
memberi tahu jika merasa ada -
sesuatu yang tidak nyaman, atau
mengalami sesuatu yang tidak A: Masalah belum teratasi
 biasa sebagai permulaan Indikator Awal Target Akhir
Ventilasi semenit 2 5 3
terjadinya kejang.
Kapasitas vital 5 3

Diameter thoraks 5 3
2 5 3
anterior-posterior
2 5 3
Tekanan ekspirasi
2 3
Tekanan inspirasi
P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
2 maret 2021 Resiko Defisit -Memonitor pola nafas S :o Ibu pasien mengatakan anaknya seperti sesak setelah kejang dan
Pukul 10.00 Nutrisi - Memonitor bunyi nafas keluar darah dari lidah akibat kejang
tambahan O: - SPO2 96
- Terpasang O2
- Memonitor sputum
- An. M tampak pucat dan lemas
-Menganjurkan klien untuk
A: masalah teratasi sebagian
 mengosongkan mulut dari benda / Indikator Awal Akhir Target
zat tertentu / gigi palsu atau alat Ventilasi semenit 3 4 5

yang lain jika fase aura terjadi dan Kapasitas vital

Diameter thoraks anterior-posterior 3 4 5
untuk menghindari rahang
mengatup jika kejang terjadi tanpa Tekanan ekspirasi
3 4 5
ditandai gejala awal. Tekanan inspirasi
3 4 5
- Meletakkan pasien dalam posisi P: Lanjutkan intervensi
miring, permukaan datar - Anjurkan makan dan minum sesuai kebutuhan

-Menganjurkan makan dan minum

sesuai kebutuhan
-Berkolaborasi dalam pemberian
Oksigen sesuai program terapi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan ( SOAP )
2 maret Gangguan - Memodifikasi lingkungan S:
2021 Pola Tidur - Menetapkan jadwal tidur rutin
Pukul 10.00 - Melakukan prosedur untuk O:
meningkatkan kenyamanan
- menganjurkan menepati kebiasaan A: masalah teratasi sebagian
waktu tidur Indikator Awal Target Akhir
- Menganjurkan menghindari Dukungan sosial dari 2 4 3

makanan/minuman yang keluarga

mengganggu tidur Dukungan sosial dari

teman 2 4 3
Keluhan sulit tidur 2 4 3
Pola tidur 2 4 3
P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan ( SOAP )
2 maret Risiko - Mengidentifikasi pola makan S:
2021 Gangguan - Mengidentifikasi kelainan rongga
Pukul 10.00 Pertumbuhan mulut O: BB= kg
- Memonitor asupan oral - TB: cm
- Menimbang berat badan - Lingkar kepala cm
- Mengukur antropometrik komposisi A: Masalah belum teratasi
tubuh Indikator Awal Target Akhir
- Menghitung perubahan berat badan Kecepatan pertambahan berat badan 2 4 2
Kecepatan pertambahan tinggi
badan 2 4 2
Indeks massa tubuh 2 4 2
Asupan nutrisi 2 4 3
P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 3

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Jam Dx Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

3 maret 2021 Resiko Defisit - Memonitor asupan S:
Pukul 10.00 Nutrisi makanan
- Memonitor berat badan
O: berat badan masih kg
 - Menyajikan makanan Nafsu makan meningkat
secara menarik dan suhu Sariawan sudah bisa teratasi
yang sesuai A: Masalah teratasi sebagian
- Memberikan makanan Indikator Awal Akhir Target
Pengetahuan tentang pilihan makanan yang 3 4 5
tinggi serat untuk
sehat
mencegah konstipasi
Pengetahuan tentang pilihan minuman yang 3 4 5
- Memberikan makanan
sehat
tinggi kalori dan protein
Sariawan 3 4 5
- Memberikan suplemen
Mukosa kering 3 4 5
makanan,jika perlu P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 3

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan ( SOAP )
3 maret Gangguan - Memodifikasi lingkungan S:
2021 Pola Tidur - Menetapkan jadwal tidur rutin
Pukul 10.00 - Melakukan prosedur untuk O:
meningkatkan kenyamanan
- menganjurkan menepati kebiasaan A: masalah teratasi
waktu tidur Indikator Awal Target Akhir
Dukungan sosial dari 2 4 4
- Menganjurkan menghindari
keluarga
makanan/minuman yang
Dukungan sosial dari
mengganggu tidur
teman 2 4 4
Keluhan sulit tidur 2 4 4
Pola tidur 2 4 4
P: Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 3

Nama klien : An.A Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : P Dx medis : Gizi buruk
Tgl masuk RS : - Tgl pengkajian : 1 maret 2021

Tanggal / Jam Dx Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

3 maret 2021 Risiko Gangguan - Mengidentifikasi pola S:
Pukul 10.00 Pertumbuhan makan
- Mengidentifikasi kelainan
rongga mulut O: BB= kg
- Memonitor asupan oral - TB: cm
- Menimbang berat badan - Lingkar kepala cm
- Mengukur antropometrik - Bibir mulai agak lembab
komposisi tubuh A: masalah belum teratasi
- Menghitung perubahan Indikator Awal Target Akhir
berat badan Kecepatan pertambahan berat badan 2 4 2
Kecepatan pertambahan tinggi
badan 2 4 2
Indeks massa tubuh 2 4 2
Asupan nutrisi 2 4 3
P: Intervendi dilanjutkan