SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN DITEMPATKAN

DI SELURUH UNIT KERJA DI LINGKUNGAN INSTANSI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : CICI WINARSI ABIDIN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LEPPANGENG, 23 JULI 1992
PENDIDIKAN TERAKHIR : D IV
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : BTN LAPPA MAS I, BLOK H NO.40
NO. HP : +6285241444890

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA

SAYA LULUS SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN)
DAN DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN SINJAI FORMASI TAHUN 2021, MAKA :
1. SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TERHITUNG MULAI TANGGAL (TMT)
PNS;
2. SELAMA BERTUGAS DI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI SAYA
TIDAK AKAN MENGAJUKAN / BERUSAHA PINDAH TEMPAT TUGAS DENGAN
ALASAN APAPUN JUGA.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN
TANPA ADANYA UNSUR PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN APABILA SAYA
MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
SEBAGAI CALON APARATUR SIPIL NEGARA / APARATUR SIPIL NEGARA
KARENA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU.

SINJAI, 17 JULI 2021

MENYETUJUI SUAMI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(SOFYAN, S.Kep., Ns) (CICI WINARSI ABIDIN)

 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : CICI WINARSI ABIDIN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LEPPANGENG, 23 JULI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : BTN LAPPA MAS I, BLOK H NO.40
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2
(DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
2. TIDAK PERNAH DIPERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS
ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK BADAN USAHA
MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH).
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDINESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHYA DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI
KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SINJAI, 17 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(CICI WINARSI ABIDIN)