a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes
Kab/Kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 2 item ( no.1 dan 2)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu tepat waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada;
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
JUMLAH
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas,
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan, ada
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi kesesuaian dengan visi misi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan Puskemas, dipahami, ada
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
g.10
Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
NILAI HASIL
0
0.00
0.00
0
0
0
0
0
0.00
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu
hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4 (empat) kali selama
kehamilannya disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang
mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi kebidanan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB
Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat
90 tablet besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah
proporsi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi
umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59
bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada
di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu
wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah
terhadap balita yang ada dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59
bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan
berat badan dengan grafik berat badan mengikuti
garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan minimum atau
lebih. Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini
dengan bulan lalu.
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
tahun (0-59 bulan 29 hari)
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita) serta
berbagai informasi cara memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan anak
yang dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang
memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita setiap
bulan dan sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11
Tinggi bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan
Tambahan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari
sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status
gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai
dengan < - 2 SD).
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll). pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian dengan :
hasil data kajian PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda
KIP/K, didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah
pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci tangan dengan
sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil kajian.
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rum
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri minimal 50% dari
jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan
Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan,
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan
Sektor Puskesmas dengan sasaran kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh
Puskesmas di luar gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dunia usaha,
LSM dan organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama
mitra kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yang
dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan alokasi
anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja
serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan
menggunakan berbagai media Komunikasi, Informasi dan
Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster),
alat peraga, media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(Jamban Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pad
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan
terhadap air minum yang berkualitas adalah
(memenuhi syarat) perbandingan antara penduduk dengan akses terhadap
sumber air minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase .
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah
Puskesmas setiap tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut sudah melakukan
pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural leader
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jum
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pasar sehat , TFU dan TPM pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Juml
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perk
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus adalah jumlah semua kasus TB
yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara
semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun.
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semu
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
semua kasus merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan pemeriksaan
HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV
dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi
HIV yang datang ke fasyankes dan mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target
capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita
adalah Persentase balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di wilayah kerja
5 Puskesmas
█("Jumlah dalam
penderita kurun
pneumonia waktu yang
" @"balita satuditangani
tahun di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumla
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada
semua umur yang mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka yang
menunjukkan proporsi kasus/kejadian (baru)
penyakit dalam suatu populasi. Angka Kesakitan
merupakan jumlah orang yang menderita
penyakit dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Semua penderita kusta dan semua anggota
keluarga yang tinggal serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan kontak, minimal
20 kontak serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi
adanya neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada
reaksi dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan)
namun bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum
Cakupan Angka Bebas Jentik yang diperiksa jentik
JUMLAH
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Produktif adalah persentase penduduk usia 15-59 tahun
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posdesa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan "
█("Jumlah
persentase(Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam wa
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah @"Terpadu
2 PTM desa/kelurahan yang melaksanakan PosbindusatuPTM tahun"di)/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas "
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun" )x 100 %
@"dalam
Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase
penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Gangguan Jiwa Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11
bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia
2- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia
9 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
Campak di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu
█(Jumlah bayi yang mendapat tahun MR di wilayah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jum
imunisasi
7 Cakupan BIAS Td
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah
jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi
TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-
lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa
tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit
Menular adalah Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB Mingguan
(dengan menggunakan Form W2)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah
cakupan pelaksanaan Surveilans Epidemiologi
penyakit menular yang bersumber data
Puskesmas.
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan
jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam
satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya
Tradisional yang dilakukan oleh puskesmas berupa
inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan
klien, serta fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji
yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas di banding dengan jumlah
Jemaah haji yang ada diwilayah kerja Puskesmas
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
Kerja Puskesmas
wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
skrining kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
minimal satu kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi : 1.
Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan
tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah
dan kolesterol dalam darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan
mental emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity Daily Living
(ADl)dengan instrumen indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang
mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang
mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang
Sekolah Kesehatan (kelas 1) melaksanakan penjaringan kesehatan bagi siswa
(kelas 1) SD adalah persentase sekolah SD yang
melakukan pemeriksaan kesehatan bagi murid
kelas 1 oleh petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun dibagi jumlah SD diwilayah
kerja puskesmas.
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat yang
penjaringan Kesehatan ( kelas 7) melakukan penjaringan kesehatan bagi siswa
( kelas 7 )SMP adalah persentase jumlah sekolah
SMP/MTs/sederajat yang melakukan
pemeriksaan kesehatan dari petugas puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan
( Puskesmas Non kesehatan perorangan yang meliputi obsevasi
DTP) medik tanpa tinggal diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan
kasus ( baru ) rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian rekam medis
kunjungan rawat jalan di Puskesmas pada seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang
mendapat asuhan keperawatan individu langsung
oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
keperawatan keluarga dan terdokumentasikan
melalui askep keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak
lanjut permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita TBC , setelah mendapatkan
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Hipertensi , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
ODGJ yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga dengan
penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,
kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll)
yang mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat
asuhan keperawatan komunitas oleh perawat
termasuk
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan
pasien ke Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, dimana hari
buka pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1
kali perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator di
Puskesmas untuk program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan terhadap
ketersediaan 20 item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab 2.
Amoxicillin 500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup 4.
Dexamatason tab 5.
Diazepam injeksi 5 mg/l 6.
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid 9. Garam
Oralit 10.
Glibenklamid/ Metformin 11.
Kaptopril tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa 15. Oksitosin
injeksi 16. Parasetamol
500 mg tab 17. Tablet tambah
darah
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas adalah jumlah
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan
jumlah kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan R
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikat
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
TARGET CAKUPAN
CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7
█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan" @"
nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu 60.77 x
satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas"
@" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan Kunjungan persen (%) 622 587
Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir " @"sesuai standar di
wilayah kerja " @"Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh 94.37 x
sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan" persen (%) 622 378
@" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28
hari " @"sesuai standar di wilayah kerja" @" puskesmas dalam
waktu satu tahun " )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja 60.77 x
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
persen (%) 87 63
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani " @"di
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah kerja"
@" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100% 72.41 x
66.25 x
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "
@"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
74.41
67.64
638 620
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD Persen (%) 97.18 x
" )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
622 587
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" Persen (%) 94.37 x
baru lahir hidup" ) x 100%
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
43 43
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
13 13
Persen (%) 100 x
h Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
10 10
Persen (%) 100 x
ah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
86.74
kali
96 80 61.93
Keluarga 70.25
█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
10035 7050 X
Sekolah 50.00
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
12 6 X
TTU 44.1176470588235
34
█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat 15 kerja Puskesmas" )X
Umum " @"di wilayah x 100%
Frekuensi 83.3333333333333
Penyuluhan
96 80 X
orang X
mlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100% 96 80 83.33
Gedung/buah
14 14 100 X
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
Kunjungan
rumah
█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
Rumah Tangga
ber PHBS
rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas) 8563 7050 82.33 X
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri
Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri
25 25 100.00 X
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
15 15
Kali/Frekuensi
Orang
Jumlah jenis
media 5 4 80 X
68.69
ses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayahPersen (%)
dan pada periode yang sama" ) x9046
100% 8077 89.29 X
ksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Jumlah desa 2 2 100 X
Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan
Persen (%)TPM di wilayah " @"Puskesmas
6944 dan pada periode144
yang sama " ) x 100% 2.07 X
67.58
x
Persen (%) 687 98 14.26 X
sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%
Persen (%) 20 19 95 X
kap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu
Persen
ang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu (%)kerja pada waktu yang164
wilayah sama" ) x 100% 8 4.88 X
█(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam
1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x
100%
Persen (%) 1148 282 24.56 X
"Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah Persen (%) 1148 0 0.00 X
LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
Persen (%) 638 603 94.51 X
#DIV/0!
█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan pelayanan
standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ
Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu Persen (%) 52 11 21.15 X
tahun " ) x 100%
█("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai standar di
wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat
yang mengalami pemasungan @di wilayah kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu
satu tahun )x 100% Persen (%) 0 0 0 X
38.58
█("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas" @"
pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @"
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%
█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun "
)/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam Persen (%) 647 432 66.77 X
kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga
di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 647 329 50.85 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
ah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja
Persen (%)@Puskesmas dalam
647 kurun waktu satu384
tahun ) x 100% 59.35 X
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 801 589 73.53 X
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100%
Persen (%) 335 256 76.42 X
#DIV/0!
#DIV/0!
T; 100%
penyehat
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas tradisional
di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah 1 0 0.00 X
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%
T; 70%,
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas puskesmas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya@ di 1 1 100.00 X
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%
66.67
#DIV/0!
pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahunn")/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk yang ada 1 1 100 X
diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
lansia
#DIV/0! X
#DIV/0!
66.6666666667
#DIV/0!
█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan
@pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN
rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 22,932 12,216 53.27 X
█(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
Persen (%) 17,913 8,414 46.97 X
█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu
tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
66.75
66.75
█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung
oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan Persen (%) #DIV/0! X
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
100%
#DIV/0!
█(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah Persen (%) 525 397 75.619047619 X
puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
100 %
Rumus Perhitungan Kinerja Indikator POR = ([(100-a)x
100/80]+ [(100-b)x 100/92]+ [(100-c)x 100/99]+ [(100-
d)x 4/1,4])/4
a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia
maksimal 20%
Persentasi pengunaan antibiotic pada ISPA non pneumonia (a)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non pnemonia)/ Persen (%) 1200 1191 99.25 X
(jumlah kasus ISPA non pnemonia) x 100%
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal
8%
Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik (b)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non
Spesifik)/(jumlah kasus Diare Non Spesifik) x 100%
c. Penggunaan injekasi pada Myalgia maksimal 1%
Persentasi pengunaan injeksi pada myalgia (c)
= (Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia)/(jumlah kasus
myalgia) x 100%
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal
8%
Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik (b)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non
Spesifik)/(jumlah kasus Diare Non Spesifik) x 100%
c. Penggunaan injekasi pada Myalgia maksimal 1%
Persentasi pengunaan injeksi pada myalgia (c)
= (Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia)/(jumlah kasus
myalgia) x 100%
d. Rerata item obat yang diresepkan untuk 3 (tiga) penyakit di
atas maksimal 2,6
Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut di #DIV/0!
atas) maksimal 2,6 (d)
= (Jumlah item obat)/(jumlah lembar resep) x 100%
Jika d ≤ 2,6 item maka capaian indikator kinerja POR adalah
100%
Jika d ≥ 4 item maka capaian indikator kinerja POR adalah 0%
Rumus Perhitungan
Kinerja Indikator POR
Keterangan :
(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka riil)
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4
#DIV/0!
(Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item
obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%
100 97 97.00
#DIV/0!
or koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
1 Penyuluh
an PHBS
pada:
1.
Keluarga
2.
Sekolah
3.
Tempat-
tampat
umum
4.
Fasilitas
Kesehata
n
2 Cakupan
komunika
si
interpers
onal dan
konseling
(KIP/K)
3 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s
4 Cakupan
institusi
kesehata
n ber
PHBS
h Puskesmas" ) x 100%
5 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s
6 Cakupan
pemberd
ayaan
individu /
keluarga
melalui
kunjungn
rumah
7 Cakupan
pengkajia
n dan
pembinaa
an PHBS
di tatanan
Rumah
tangga
8 Cakupan
pembinaa
n
pemberd
ayan
masyarak
at dilihat
dari
persentas
e dari
strata
desa
siaga
aktif,
purnama
dan
mandiri
9 Cakupan
pembinaa
n UKBM
dilihat
melalui
pesentase
posyandu
purnama
dan
mandiri
(posyand
u aktif)
10 Frekuensi
advokasi
puskesma
s ke
kepala
desa,
Camat
dan lintas
sektor
11 Frekuensi
penggala
nagn
komitme
n
wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%
GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PU
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93 5
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan k
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran m
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
10 manajemen
da sumbu x cakupan kegiatan dan
Anggur Apel
100%
Jeruk 50%
Duku
0%
Jambu
Anggur Jer
Apel
Apel
100%
50%
K4
Duku Jambu
K1
0%
Anggur Jeruk
100 60.77
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
97.18%
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah
GIZI
Darah (TTD) minimal 90 tablet 100
94.37%
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) 100
47.00%
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 47
51.46%
83
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100
2
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 2 Kelurahan
Kelurahan
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100% 14.2%
PENYAKIT MENULAR
PENYAKIT TIDAK Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia 100% 41.94%
MENULAR Produktif
melalui WAG
melakukan koordinasi dengan pijhak sekolah baik sd smp dan orangtua siswa untuk melaksanakan penjaringan berbasis g
melakukan koordinasi dengan pijhak sekolah baik sd smp dan orangtua siswa untuk melaksanakan penjaringan berbasis g
Koordinasi dengan Petugas terkait kelengkapan
rekam medis setiap harinya , mengingatkan
kembali. Untuk masalah kode diagnosa yang sering
terlewat tidak diisi, nanti akan di instalkan aplikasi
ICD 10 Di tiap poli.
TINDAK LANJUT
an inspeksi kesling
olah baik sd smp dan orangtua siswa untuk melaksanakan penjaringan berbasis google form aku cerdas
( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
A. KESEHATAN IBU
1
B. KESEHATAN ANAK
1
JUMLAH KIA
C. KELUARGA BERENCANA
1
2
3
3 PROMKES
7
8
10
11
12
13
JUMLAH PROMKES
4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
3
4
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
DALAM GEDUNG
1
LUAR GEDUNG
2
3
4
6
7
8
9
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
2
3
JUMLAH PELAYANAN FARMASI
PELAYANAN LABORATORIUM
1
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyara
4 sesuai
Kolom dengan RPK puskesmas
(3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam
5 Kolom (4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dih
7 target
Kolom indikatorkinerja danpencapaian
(6) Pencapaian diisi pencapain terdahulu.
kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan target sa
NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
KEGIATAN
UKM ESENSIAL
KB
ATAN IBU
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
ATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
KIA
RGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
KIA DAN KB
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase Balita Ditimbang (D)
Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS / buku KIA
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
GIZI
ES
Penyuluhan PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasilitas
Kesehatan.
a. Penyuluhan PHBS keluarga
b. Penyuluhan PHBS di sekolah
c. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
ES
a. Posyandu Purnama
b. Posyandu Mandiri
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
PROMKES
TAN LINGKUNGAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM
KESEHATAN LINGKUNGAN
AHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas
Jentik
Cakupan Tata Laksana Kasus Filariasis
PENYAKIT MENULAR
AHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
TIDAK MENULAR
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan
KESEHATAN TRADISIONAL
TAN OLAH RAGA
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
KESEHATAN OLAH RAGA
TAN KERJA
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
KESEHATAN KERJA
TAN LANSIA
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
KESEHATAN LANSIA
KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
PERKESMAS
EDUNG
Kunjungan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu
DUNG
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang
mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
PELAYANAN PERKESMAS
KEFARMASIAN
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2.
Myalgia, 3. Diare non spesifik
a. ISPA
b. Myalgia
c. Diare
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
PELAYANAN FARMASI
LABORATORIUM
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
PELAYANAN LABORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
sebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
lanjutnya sesuai RPK Puskesmas
ebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laborator
an RPK puskesmas
egiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target ya
atuan diisi dengan satuan kegiatan
arget sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor ko
atorkinerja danpencapaian
encapaian diisi pencapain terdahulu.
kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
akupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
PASIRJATI PASANGGRAHAN
TARGET TARGET
SASARAN PENCAPAIAN SASARAN PENCAPAIAN
(TS) (P) (TS) (P)
60 60 60 53.1 60
70
70 70 70 70
96 96 100
10035 5200 100
11 11 100
34 26 100
96 23 100
96 96 100
96 45 100
100
2 2
35 35 100
35
35
12 5 100
12 12 100
328 120 100
5 3 100
100
2 0
687 62 36 100
126 20 12 100
20 11 8 90
100 75.88 100 93.07 100
164 5 3 100
1148 97 83 100
100 0 0 100
100 94.8 100 95.29 100
100 0 100 0 100
100 0 0 100
100
100 0 0 100
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
100% 100% 100% 100% 100
100% 100% 100% 100% 100
0 0 0 0 100
AN
1 1 0 0 100
1 0 0 0 100
0 0 1 1 100
1 0 100
2 2 1 1 100
3 3 3 2 100
1 0 3 2 100
1 0 60
1 0 80
1 0 80
1 0 100
22932 8458 100
100
15692 5514
1 0 100
35 35 100
223 209 80
223 166 80
15
9 80
130
95 80
8
4 80
20 18 25
2 0 100
1 0 100
3552 1756 20
kolom yang ada
asyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi
dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
as, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,