Lampiran 2 Pengumuman

Nomor : 810/1860/22/2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

JADWAL PEMBERKASAN CPNS 2019

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

JAM
No. JABATAN TANGGAL SESI KET.
DATANG
1 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM 09/11/2020 SESI I 09.00
2 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 09/11/2020 SESI I 09.00
3 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 09/11/2020 SESI I 09.00
4 PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 09/11/2020 SESI II 13.00
5 PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN 09/11/2020 SESI II 13.00
6 PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS 09/11/2020 SESI II 13.00
7 PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT 10/11/2020 SESI I 09.00
8 PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT GIGI 10/11/2020 SESI I 09.00
9 AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN 10/11/2020 SESI II 13.00
10 PELAKSANA/TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 10/11/2020 SESI II 13.00
11 PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 10/11/2020 SESI II 13.00
12 PELAKSANA/TERAMPIL - RADIOGRAFER 10/11/2020 SESI II 13.00
13 AHLI PERTAMA - RADIOGRAFER 10/11/2020 SESI II 13.00
14 PELAKSANA/TERAMPIL - SANITARIAN 10/11/2020 SESI II 13.00
15 PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 10/11/2020 SESI II 13.00
16 AHLI PERTAMA - APOTEKER 11/11/2020 SESI I 09.00
17 AHLI PERTAMA - DOKTER 11/11/2020 SESI I 09.00
18 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI 11/11/2020 SESI I 09.00
19 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI 11/11/2020 SESI I 09.00
20 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN 11/11/2020 SESI I 09.00
21 PELAKSANA/TERAMPIL - ARSIPARIS 11/11/2020 SESI II 13.00
22 AHLI PERTAMA - ARSIPARIS 11/11/2020 SESI II 13.00
23 AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 11/11/2020 SESI II 13.00
24 PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT 11/11/2020 SESI II 13.00
25 AHLI PERTAMA - ANALIS KEUANGAN PEMERINTAH PUSAT DAN 11/11/2020 SESI II 13.00
DAERAH
26 PELAKSANA/TERAMPIL - AUDITOR 11/11/2020 SESI II 13.00
27 PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER 12/11/2020 SESI I 09.00
28 AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER 12/11/2020 SESI I 09.00
29 AHLI PERTAMA - INSTRUKTUR 12/11/2020 SESI II 13.00
30 AHLI PERTAMA - MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL 12/11/2020 SESI II 13.00
31 AHLI PERTAMA - PAMONG BELAJAR 12/11/2020 SESI II 13.00
32 AHLI PERTAMA - PEKERJA SOSIAL 12/11/2020 SESI II 13.00
33 AHLI PERTAMA - PENELITI 12/11/2020 SESI II 13.00
34 AHLI PERTAMA - PENGAWAS MUTU PAKAN 12/11/2020 SESI II 13.00
35 AHLI PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINT 12/11/2020 SESI II 13.00
36 AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA 12/11/2020 SESI II 13.00
37 AHLI PERTAMA - PENGEMBANGAN TEKNOLOGI PEMBELAJARAN 12/11/2020 SESI II 13.00
38 AHLI PERTAMA - PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN 12/11/2020 SESI II 13.00
39 AHLI PERTAMA - PENGENDALI HAMA DAN PENYAKIT IKAN 12/11/2020 SESI II 13.00
40 AHLI PERTAMA - PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT 12/11/2020 SESI II 13.00
41 AHLI PERTAMA - PENYULUH HUKUM 12/11/2020 SESI II 13.00
42 AHLI PERTAMA - PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 12/11/2020 SESI II 13.00
43 AHLI PERTAMA - PERANCANG PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN 12/11/2020 SESI II 13.00
44 AHLI PERTAMA - PERENCANA 12/11/2020 SESI II 13.00
45 PELAKSANA/TERAMPIL - POLISI PAMONG PRAJA 12/11/2020 SESI II 13.00
46 AHLI PERTAMA - POLISI PAMONG PRAJA 12/11/2020 SESI II 13.00
47 AHLI PERTAMA - TEKNIK PENGAIRAN 12/11/2020 SESI II 13.00
Pemberkasan CPNS 2019 bertempat di RUANG BINA KARYA SETDA KAB. MAGELANG
Kode Google Map : C649+RM
 LAMPIRAN 3 PENGUMUMAN
Nomor : 810/1860 /22/ 2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

DAFTAR DOKUMEN PERSYARATAN KELENGKAPAN PEMBERKASAN USUL

PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP)
Berdasarkan Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018
1. Surat Lamaran ditandatangani dengan tinta hitam bermeterai Rp 6.000 ditujukan kepada
Bupati Magelang dengan tanggal lamaran 9 November 2020 sebagaimana Lampiran
3a.
2. Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, ketentuan
legalisasi ijazah sebagaimana Lampiran 3b.
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dengan mengunakan formulir hasil cetakan dari
https://sscndaftar.bkn.go.id/login bermeterai Rp 6.000. dan ditandatangani mengunakan
tinta hitam, kolom yang masih kosong diisi mengunakan huruf balok mengunakan tinta
hitam.
4. Surat Pernyataan 6 komitmen tertanggal 9 November 2020, bermeterai Rp 6.000,-,
sebagaimana Lampiran 3c.
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Polres setempat
tandatangan asli oleh pejabat yang berwenang, untuk keperluan Persyaratan
Pengangkatan CPNS.
6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter Pemerintah, untuk keperluan
Persyaratan Pengangkatan CPNS.
7. Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, untuk
keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
8. Fotokopi legalisir 1 lembar Surat Tanda Register (STR) bagi Tenaga Kesehatan
9. Fotokopi dilegalisir Sertifikat Pendidik bagi Peserta yang lulus seleksi CPNS setelah
mendapatkan nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) penuh 100 karena memiliki
Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag
10. Pas photo formal terbaru, pakaian putih, berlatar belakang merah dengan kualitas foto
memadai, ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
11. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga
12. Fotokopi Akta Kelahiran yang bersangkutan dan anak-anak
13. Fotokopi Surat Nikah/ Akta Perkawinan/ Akta Cerai
14. Fotokopi seluruh ijazah yang dimiliki mulai dari Sekolah Dasar sampai dengan pendidikan
terakhir.
15. Formulir berkas usul penetapan NIP CPNSD sebagaimana Lampiran 3d.
Catatan :
Masing-masing berkas disusun berdasarkan urutan tersebut di atas, dan dimasukkan dalam stopmap
kertas menggunakan binder klip (ukuran disesuaikan dengan ketebalan berkas), dengan ketentuan
warna stopmap merah.
 Magelang, 9 November 2020

Kepada :

Lampiran : 1 Bendel Yth. BUPATI MAGELANG

Perihal : Permohonan Pengangkatan CPNS di
KOTA MUNGKID

Bersama ini dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Wisnu Adi Nugraha
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 02 September 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 SISTEM INFORMASI
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – PRANATA KOMPUTER
Alamat Domisili :
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan:
1. Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
4. Surat Pernyataan 6 komitmen
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya.
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang
Tahun 2019.

Hormat kami,

Materai

Wisnu Adi Nugraha

*) pilih salah satu sesuai jabatan yang dilamar

 Lampiran 3 b Pengumuman
Nomor : 810/1860 /22/ 2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

KETENTUAN LEGALISASI IJASAH

(LAMPIRAN1-a Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan
yang setingkat.
Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala Dinas /
Sekretaris Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor /
Kepala Bagian atau yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama
Kabupaten / Kota.

2 Universitas / Institut Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang

3 Sekolah Tinggi
4 Akademi / Politeknik
5 Perguruan Tinggi (PT) Agama
Islam
Akademik
Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik
Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik
Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada
KOPERTAIS

6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama

Agama Hindu / Budha / Kristen / yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama /
Katholik Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten /
Kota dan
Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang
bersangkutan.
7 Sekolah/Akademi/PT Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT
Kedinasan ybs, Kapus Diklat / Kabid yang berkompenten

KETERANGAN :

1. Ijazah yang diakui / dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi
Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah
diakreditasi dan/ atau telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan
perundang-undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;
2. Ijazah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas
Nomor 184/U/2001 yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan
peraturan perundang-undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan, harus melampirkan
surat keterangan/ pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi. Surat Keterangan/Pernyataan
tersebut menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan
atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan berwenang
menyelenggarakan pendidikan dengan menyebutkan nomor dan tanggal Keputusannya;
3. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia
Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
dibidang pendidikan;
4. Bila mana terjadi IJAZAH / STTB Hilang / Rusak / Terdapat Kesalahan wajib meminta Surat
Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Keterangan Ralat dari Sekolah / Perguruan Tinggi dengan
Ketentuan sebagai berikut:

Halaman 1
 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
(LAMPIRAN1-b Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

JENJANG YANG MEMBUAT DAN PEJABAT YANG

NO
PENDIDIKAN MENANDATANGANI BERWENANG MELEGALISIR

1 SD, SLTP, SMU/SMA, KEPALA SEKOLAH YANG Kepala Sekolah yang

SMK dan yang BERSANGKUTAN bersangkutan, Kepala Dinas /
setingkat. Sekretaris Dinas / Kepala
Bidang / Kepala Kantor /
Kepala Bagian atau yang
setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan
Kantor Departemen Agama
Kabupaten
/ Kota.
2 Universitas / Institut PIMPINAN Rektor / Dekan / Pembantu
UNIVERSITAS/INSTITUT Dekan Bidang Akademik
YANG BERSANGKUTAN
3 Sekolah Tinggi PIMPINAN SEKOLAH Ketua / Pembantu Ketua
TINGGI YANG Bidang akademik
BERSANGKUTAN
4 Akademi / Politeknik PIMPINAN AKDEMI DAN Direktur / Pembantu Direktur
POLITEKNIK YANG Bidang Akademik
BERSANGKUTAN
5 Perguruan Tinggi (PT) REKTOR/KETUA/DIREKTU Pejabat yang berwenang
Agama Islam R/DEKAN dan berkompenten pada
KOPERTAIS
6 Perguruan Tinggi REKTOR/DEKAN/KETUA/D Kepala Bidang Bimbingan
Swasta (PTS) Agama IREKTUR BIMAS/URUSAN Masyarakat Agama yang
Hindu / Budha / Kristen AGAMA YANG bersangkutan pada Kantor
/ Katholik BERSANGKUTAN Wilayah Agama / Kepala
Kantor Departemen Agama
Kabupaten / Kota dan
Direktur, Sekretaris
Direktorat Jenderal Bimas
yang bersangkutan.
7 Sekolah/Akademi/PT PIMPINAN Kepala sekolah / Ketua /
Kedinasan SEKOLAH/AKADEMI PT Direktur Akademi atau PT
KEDINASAN YANG ybs, Kapus Diklat / Kabid
BERSANGKUTAN yang berkompenten

Tanda tangan Legalisasi Ijazah harus tanda tangan bad legalisir atau asli dan tidak
diperkenankan tanda tangan dengan cap atau stempel dan / atau hasil scanning.

Halaman 2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wisnu Adi Nugraha

Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 02 September 1996

Agama : Islam

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10
(sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Magelang, 9 November 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

Wisnu Adi Nugraha

 Lampiran 3 d Pengumuman
Nomor : 810/1860 /22/ 2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS FORMASI : GURU / KESEHATAN/ TEKNIS/
KODE FORMASI JABATAN :
JABATAN : Diisi sesuai formasi yang dilamar
PENDIDIKAN :
NO TELP/HP :

BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS DARI

NO (Status diisi petugas pemberkasan) ADA TIDAK ADA
1 Surat Lamaran ditandatangani dengan tinta hitam bermeterai Rp
6.000 ditujukan kepada Bupati Magelang dengan tanggal lamaran 9
November 2020 sebagaimana Lampiran 2a.
2 Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan
tugas yang ditetapkan, ketentuan legalisasi ijazah sebagaimana
Lampiran 2b.
3 Daftar Riwayat Hidup (DRH) dengan ketentuan hasil cetakan dari
https://sscndaftar.bkn.go.id/login bermeterai Rp 6.000. dan
ditandatangani mengunakan tinta hitam apabila terdapat kolom yang
masih kosong diisi mengunakan huruf balok mengunakan tinta hitam.
4 Surat Pernyataan 5 komitmen tertanggal 9 November 2020,
bermeterai Rp 6.000,-, sebagaimana Lampiran 2c.
5 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan
oleh Polres setempat tandatangan asli oleh pejabat yang
berwenang, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
6 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter
Pemerintah, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
7 Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan
CPNS.
8 Fotokopi legalisir 1 lembar Surat Tanda Register (STR) bagi Tenaga
Kesehatan
9 Fotokopi dilegalisir Sertifikat Pendidik bagi Peserta yang lulus
seleksi CPNS setelah mendapatkan nilai Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) penuh 100 karena memiliki Sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan
Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag
10 Pas photo formal terbaru, pakaian putih, berlatar belakang merah
dengan kualitas foto memadai, ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
11 Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga

12 Fotokopi Akta Kelahiran yang bersangkutan dan anak-anak

13 Fotokopi Surat Nikah/ Akta Perkawinan/ Akta Cerai
14 Fotokopi seluruh ijazah yang dimiliki mulai dari Sekolah Dasar sampai
dengan pendidikan terakhir.
15 Formulir berkas usul penetapan NIP CPNSD sebagaimana
Lampiran 2d.

STATUS KELENGKAPAN BERKAS:

Koordinator Verifikator Korektor Pelamar

................................ ................................... ..................................... .........................

*)Formulir ini ditempelkan di depan Stopmap

 LAMPIRAN 4 PENGUMUMAN
Nomor : 810/1860 /22/ 2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

ALUR PEMBERKASAN MELALUI LAMAN SSCN

1. Pelamar Login ke dalam laman https://sscndaftar.bkn.go.id/login

2. Mengisi Dafrar Riwayat Hidup (DRH)
3. Mencetak DRH
4. Pelamar mengunggah berkas https://sscndaftar.bkn.go.id/login sebagai berikut:
a. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dengan mengunakan formulir hasil cetakan dari
https://sscndaftar.bkn.go.id/login bermeterai Rp 6.000. dan ditandatangani
mengunakan tinta hitam, kolom yang masih kosong diisi mengunakan huruf balok
mengunakan tinta hitam
b. Pas photo formal terbaru, pakaian putih, berlatar belakang merah dengan kualitas
foto memadai
c. Ijazah dan Transkrip Asli (yang digunakan pada saat mendaftar) scan PDF
d. Surat Pernyataan 6 komitmen tertanggal 9 November 2020, bermeterai Rp 6.000,-
sebagaimana Lampiran 3c
e. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Polres
setempat tandatangan asli oleh pejabat yang berwenang, untuk keperluan
Persyaratan Pengangkatan CPNS.
f. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter Pemerintah, untuk
keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS. (apabila surat keterangan terpisah,
pada saat unggah dokumen wajib digabung menjadi 1 file).
g. Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, untuk
keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
h. Bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(apabila memiliki Masa Kerja).
 LAMPIRAN 5 PENGUMUMAN
Nomor : 810/1860 /22/ 2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

……………. , ……. Oktober 2020

Hal: Pengunduran Diri

Kepada Yth.

BUPATI MAGELANG

di

KOTA MUNGKID

Yang bertanda tangan dibawah

ini: NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Peserta Ujian :
Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Lokasi Penempatan :
Alamat :

dengan ini mengajukan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2019 karena [Alasan
mengundurkan diri].

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dan saya siap menerima konsekuensi yang dipersyaratkan dalam ketentuan
sebelumnya dikarenakan pengunduran diri saya ini.

Yang membuat pernyataan,

Ttd
Materai

Nama lengkap