PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :21 jun 2021 Jam Masuk : 09.00

Tanggal Pengkajian :21 juni 2021 No. RM : 655343
Jam Pengkajian :14.00 Diagnosa : Ca mamae

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.E Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : 56 tahun Nama :
1. Suku/ Bangsa : jawa Alamat :
2. Agama : islam
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat : talun, kab. blitar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : nyeri dada kanan
b. Saat Pengkajian : nyeri dada kanan dan badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang →
Pasien mengatakan pernah operasi pengangkatan ca. Mamae pada bulan januari dan
pasien sampai sekarang masih menjalani pengobatan, tapi sejak sebulan yang lalu
pasien mulai merasa nyeri pada bagian dada kanan dan sejak seminggu yang lalu
keadaan pasien makin memburuk lalu pada hari senin tanggal 21 juni 2021 jam 08.00
pasien tidak bisa menahan nyerinya sehingga oleh suami pasien di bawa ke RSUD
mardi waluyo.
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Ca mamae
b. Q = Quality
berdenyut
c. R = Regio
Dada bagian kiri
d. S = Severity
7
e. T = Time
Hilang timbul
Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
 Tida
1  Pasien mengatakan tidak nyeri
k Nyeri
 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
 Nye
2 ringan
ri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
 Nye
3  Pasien nampak gelisah
ri Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
  Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
 Nye
4  Pasien sangat gelisah
ri Berat
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak
 Nye
tertahankan / sangat berat
5 ri Sangat
 Perubahan ADL yang mencolok
Berat
( Ketergantungan ), putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 14 jnuari 2021
diagnosa : ca mamae
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : pasien setiap hari jumat ke RSSA untuk menjalani laser
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan : 14 jnuari 2021

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S :36,3 C N :94x/m TD :110/70 mmHg RR :22x/m
BB :35 kg TB :160 cm
Kesadaran Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan :............................................................................
2. Keadaan Umum
Ku lemah
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
 Batuk : produktif kering darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
h. Pernafasan cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama)
Perkusi
Area paru : ( sonor )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada
Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Kuat )
 Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :normal.(N = ICS II)
Batas bawah : normal (N = ICS V)
Batas Kiri : normal (N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal (N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal), (Keras), (reguler)
BJ II terdengar ( tunggal), (Keras), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur ( - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : < 2 detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :..........................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye (Buka mata) : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
b. Refleks fisiologi patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kering
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak
 Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan :.............................................................................
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : 900 ml/hari Warna : Kuning jernih Bau : Khas urine
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : 900 cc/hari parenteral : ........... cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :.............................................................................
7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
 Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik : 13 x/menit
f. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : .........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :.......... luas : ......... bersih
Kotor
k. Oedem - -
- -
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaks kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :...................................................................................
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1 porsi Makan: 1/2 porsi
Minum: 2 gelas Minum: 1 gelas
Siang Siang
Makan: 1 porsi Makan: ½porsi
Minum: 2 gelas Minum: 1 gelas
Malam Malam
Makan: 1 porsi Makan: ½ porsi
Minum: 1 gelas Minum: 1 gelas
2 Jenis Nasi : nasi putih Nasi : nasi putih
Lauk : ayam, tahu Lauk : ayam
Sayur : sop Sayur : sop
Minum : air putih Minum / Infus : air
putih
3 Pantangan / Alergi Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan makan dan Tidak ada Tidak ada
minum
 5 Usaha untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: 1x BAK: 1x
BAB: 1x BAB: 1x
Siang Siang
BAK: 2x BAK: 2x
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAK: 2x BAK: 1x
BAB: - BAB: -
2 Warna BAK : kuning BAK : kuning
BAB : kuning BAB : kuning
3 Bau BAK : khas urine BAK : khas urine
BAB : khas bab BAB : khas bab
4 Konsistensi BAK : cair BAK : cair
BAB : lunak BAB : lunak
5 Masalah eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi : -
Siang : 1,5 jam Siang : 1 jam
Malam : 7-8 jam Malam : 7 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci 3-4x/minggu
rambut
2 Frekuensi Mandi 3x/hari 1-2x/hari
 3 Frekuensi Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
4 Memotong kuku 1x/minggu -
5 Ganti pakaian 2-3x/hari 1x/hari

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan :...............................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap (22 juni 2021)
Leukosit :18400( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :4.100.000 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :411.000( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :10,2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :17 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 21 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 20 ( N : 3 – 19 )
BUN : 8 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,1 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
 Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG (23 juni 2021) Jaringan cutis sub curtis tampak multiple papula
Tampak massa solid heterogen dengan ukuran
5x4,1x4,6 cm
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
Levoflaxine 1x750
Ranit 2x1
Metrodinazole 3x500
ketorolac 3x1

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut
2. Intoleransi aktivitas
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Nyeri akut
 Pasien mengatakan
nyeri pada kanan
 P : ca mamae
Q :berdenyut
R : dada kanan
S :7
T : hilang timbul
DO:
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak
memegangi dada
nya jika nyeri
muncul
 Pasien tampak
gelisah
 Terdapat benjolan
pada dada kanan
2. DS : Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan
badanyak lemas
 Pasien mengatakan
di bantu jika ke
toilet
 Pasien mengatakan
berdebar jika
berjalan agak jauh
DO :
 Pasien tampak
lemah
 Pasien di bantu jika
ingin duduk
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………

Dx Medis : ………….…..
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1.
2.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI (SOAP)

DX
S:
O:
A:
P: