INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan

penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh

peneliti dai Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Kebidanan Prodi D-III Kebidanan Palu dengan

judul Asuhan Kebidanan Komprehensif Kehamilan Trimester III di wilayah kerja Puskesmas

Taopa.

Nama :

Alamat :

No. Telepon/Hp :

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara suka rela tanpa

paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat

mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Taopa………………..2019
Yang memberikan persetujuan

(……………………………)