Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …..

Tempat/tanggal lahir : …..

Agama : …..

Alamat : …..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat wajib kerja dengan instansi
lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi yang berlaku , apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kupang, 17 Juli 1721


Yang membuat pernyataan,

ANDREAS

Anda mungkin juga menyukai