Mataram , 10 Juli 2020

Yth. Bapak Rektor

Universitas Mataram
Di
Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) / SPP semester
gasal tahun Akademik 2020/2021 :

Nama : Huswatun Toibba

NIM : C1M018054

Semester : Lima (5)

Fakultas : Pertanian

Sebagai bahan pertimbangan bapak Rektor, kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Scan KTP
2. Scan Kartu penerima PKH/KKS bagi yang punya
3. Scan surat pernyataan bahwa orang tua /wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemi Covid-19 dan di tanda tangani di atas materai Rp. 6.000,-
4. Scan surat penghasilan orang tua
5. Scan Kartu Keluarga
6. Scan surat pernyataan tidak sedang dibiayai oleh program Bidikmisi atau program beasiswa lainnya yang
membiayai UKT/SPP baik secara penuh atau sebagian.

Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Rektor kami sampaikan terima kasih

Hormat saya,

TTD

Huswatun Toibba
NIM. C1M018054
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Huswatun Toibba

NIM : C1M018054

Fakultas : Pertanian

Prodi : Agroekoteknologi

Semester : Lima (5)

Memang benar tidak dibiayai oleh program Bidikmisi atau program beasiswa lainnya yang membiayai
UKT/SPP baik secara penuh atau sebagaian.

Demikian surat pernyataan kami, atas perkenan Bapak Rektor kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

TTD

Huswatun Toibba
NIM. C1M018054