Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Mila Dwlrma
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Mila Dwlrma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KLINIK CIBIUK

    Praktek Dokter Umum, UGD, Rawat Inap, Persalinan dan Laboratorium

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    Tempat / Tanggal Lahir :

    NIK :

    Nomor Telpon :

    Dengan sadar,terkait pemanfaatan jamminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
    menyatakan :

    “Kesediaan atas data medis ( rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit /
    BPJS Kesehatansesuai kepentingannya”

    Pandeglang ……………………………. 20

    Yang Membuat Pernyataan

    (……………………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai