Anda di halaman 1dari 1

KLINIK CIBIUK

Praktek Dokter Umum, UGD, Rawat Inap, Persalinan dan Laboratorium

BUKTI PELAYANAN ANC

Telah dilakukan pelayanan terhadap :

Nama :

Umur :

No. Kartu :

No.Handphone :

Alamat :

Bersama ini terlampir masing-masing :

o Fotocopy identitas Peserta BPJS Keehatan


o Fotocopy KTP/KK

Pelayanan Yang Telah Diterima Peserta :

NO JENIS PELAYANAN TANGGAL TANDA TANGAN TANDA TANGAN


KUNJUNGAN PESERTA DOKTER / BIDAN
1 Anenatal Care I

2 Antenatal Care II

3 Antenatal Care III

4 Antenatal Care IV

Pandeglang ……………………………. 20

Petugas Yang Bertanggung Jawab

(……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai