PEMERINTAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN DAERAH
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR : 6 TAHUN 1996

TENTANG

PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR KEPALA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat, khususnya kesehatan jiwa, Pemerintah mempunyai tugas
menyelenggarakan pembinaan kesehatan antara lain memberikan pelayanan
dan perawatan terhadap masyarakat penderita sakit jiwa;

b. bahwa dalam rangka pembinaan kesehatan jiwa dimaksud Pemerintah

Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta telah menyediakan fasilitas yaitu
Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;

c. bahwa pemanfaatan fasilitas Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah

Istimewa Yogyakarta diwajibkan mengganti biaya pelayanan, perawatan
dan pengobatan;
 d. bahwa pungutan atas pelayanan oleh rumah sakit Jiwa Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta masih diatur berdasarkan Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1985 tentang
Pungutan Klinik Bersalin Pusat Latihan Kesehatan Masyarakat Di Godean
Dan Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Di Pakem jo. Peraturan Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 9 Tahun 1989;

e. bahwa sehubungan dengan perubahan status Rumah Sakit Lalijiwa di

Pakem menjadi Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta berdasarkan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 14 Tahun 1989 tentang Pembentukan Organisasi Dan
tatakerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,
maka Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 2
Tahun 1985 jo Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 9 Tahun 1989 sepanjang mengatur mengenai pungutan Rumah
Sakit Jiwa Lalijiwa di Pakem perlu ditinjau;

f. bahwa atas dasar pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, perlu

menetapkan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
tentang Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah

Istimewa Yogyakarta jo. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1950
sebagaimana telah diubah dan ditambah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 26 Tahun 1959 (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 71,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1819);

2. Undang-Undang Nomor 12 Drt Tahun 1957 tentang Peraturan Umum

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1957 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1288);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintahan
Di Daerah (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3037);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian
Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran
Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3347)

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1993/DKJ/I/1970 tentang Perawatan

Penderita Sakit Jiwa;

7. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor

68/MEN.KES/SKB/III/1978 dan Nomor 32 Tahun 1978 tentang Pelayanan
Kesehatan Veteran Repulik Indonesia jo Instruksi Menteri Dalam Negeri
Nomor 8 Tahun 1989;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 66/MENKES/SK/1987 tentang Pola

Tarip Di Rumah Sakit Pemerintah jo Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Nomor
0159/Yan.Med/Keu/1987;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 1993 tentang Bentuk

Peraturan Daerah dan Peraturan Daerah Perubahan;

10. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 14 Tahun

1989 tentang Pembentukan Organisasi Dan tatakerja Rumah Sakit Jiwa
Daerah Propinsi Daerah IstimewaYogyakarta.
 Dengan Persetujuan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA TENTANG PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

a. Daerah adalah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
b. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Propinsi Daerah IstimewaYogyakarta;
c. Gubernur Kepala Daerah ialah Gubernur Kepala Daerah Istimewa Yogyakarta;
d. Rumah Sakit Jiwa Daerah adalah Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta;
e. Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah ialah Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta;
f. Pelayanan Kesehatan Jiwa adalah semua upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal, khususnya di bidang kesehatan jiwa;
g. Tarip pelayanan Kesehatan Jiwa adalah pembayaran dalam nilai uang yang dikeluarkan oleh
atas nama pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah;
h. Perawatan adalah upaya pelayanan terhadap penderita untuk mengurangi/menghilangkan
penderitaannya;
i. Jasa Medik/Jasa Konsultasi Medik adalah jasa pelayanan.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud dan tujuan dikeluarkannya Peraturan Daerah ini adalah untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah.

BAB III
PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah meliputi :

a. Usaha prefensi promosi;
b. Usaha kurasi;
c. Usaha rehabilitasi;
d. Kesehatan jiwa masyarakat;
e. Rujukan;

Pasal 4

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sebagaimana dimaksud Pasal 3 Peraturan Daerah
ini, yang bersangkutan mendaftarkan di tempat pendaftaran;

BAB IV
BESARNYA PENGGANTI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pasal 5

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sebagaimana dimaksud Pasal 3 Peraturan Daerah
ini dipungut biaya sesuai dengan pelayanan/perawatan yang diberikan meliputi :
a. Rawat jalan/pemeriksaan;
b. Rawat inap;
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
d. Tindakan medik dan terapi;
e. Rehabilitasi medik;
f. Perawatan jenasah;
g. Pemakaian Ambulance dan mobil jenasah;

Pasal 6
(1). Tarip Rawat Jalan :

No. Uraian Jasa Jasa Jumlah Keterangan

Sarana Medik
1. Kunjungan/karcis=poliklinik Rp. 750 Rp. 250 Rp. 1.000 Tarip pemeriksaan pe-
2. Poliklinik Gawat darurat Rp. 750 Rp. 250 Rp. 1.000 nunjang diagnostik
3. Pasien Day Care Rp. 1.500 Rp. 500 Rp. 2.000 rawat jalan di samakan
dengan tarip pemerik-
saan sejenis pasien
rawat inap Klas III

(2). Tarip Rawat Inap :

Kelas Satuan Akomodasi Jasa Medik Jumlah Keterangan

Perawatan
I 1 Hari Rp. 5.500 Rp. 2.000 Rp. 7.500 Tarip Rawat Inap di UGD
Psikiatri disamakan dengan
kelas II.
II 1 Hari Rp. 3.250 Rp. 1.250 Rp. 4.500 Biaya Perawatan Kelas I dan
II tidak termasuk obat-
obatan.
III 1 Hari Rp. 2.250 Rp. 750 Rp. 3.000 Biaya penunjang Diagnostik
 tindakan Medik dan terapi,
pelayanan rehabilitasi Medis
serta perawatan jenasah
terpisah dari biaya akomo-
dasi dan jasa medik.
IVA 1 Hari Rp. 1.600 Rp. 400 Rp. 2.000

IVB 1 Hari - - -

(3). Pemeriksaan Kesehatan Jiwa.Surat Keterangan Dokter :

Uraian Kesehatan Jiwa Sakit Jiwa Visum Et Keterangan

Sederhana Sedang Repertum
- Bahan Dan Alat Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 Rp. 5.000
- Jasa Medik Rp. 3.000 Rp. 7.000 Rp. 5.000 Rp. 20.000

Jumlah Rp. 5.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

(4). Harga obat adalah harga obat sebesar yang ditetapkan dalam Keputusan Gubernur Kepala
daerah.
(5). Bagi Pasien baru dipungut biaya pengganti Daftar Isian Pasien Mental (DIPAM) sebesar
Rp. 2000,-
(6). Tarip Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :
a. Tarip pemeriksaan Laboratorium Klinik :
 (1) Tarip Hematologi : Kelas I, II, III dan IV.
-------------------------------------------

Uraian Sederhana Sedang Canggih Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 400 Rp. 500 Rp. 800 Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 200 Rp. 200 Rp. 400 1. Laju endap darah;
- Jasa Medik Rp. 100 Rp. 100 Rp. 200 2. H B;
Jumlah Rp. 700 Rp. 800 Rp. 1.400 3. Hitung Eritrosit;
4. Hitung Lekosit;
Kelas II 5. Hitung Jenis Lekosit;
- Bahan dan Alat Rp. 400 Rp. 500 Rp. 800 6. Hitung Trobosit;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 200 Rp. 200 Rp. 400 7. Hematokrit;
- Jasa Medik Rp. 75 Rp. 75 Rp. 175 8. Periksa Darah malaria;
Jumlah Rp. 675 Rp. 775 Rp. 1.375 9. Masa Perdarahan;
10. Masa Pembekuan;

Kelas III 11. Golongan Darah;

- Bahan dan Alat Rp. 400 Rp. 500 Rp. 800

Sedang :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 200 Rp. 200 Rp. 400
Pemeriksaan Darah Filaria;
- Jasa Medik Rp. 75 Rp. 75 Rp. 175
Jumlah Rp. 675 Rp. 775 Rp. 1.375
Canggih :
R.H. Faktor
Kelas IV A Rp. - Rp. - Rp. -
Kelas IV B Rp. - Rp. - Rp. -
(2) Tarip Kimia Darah : Kelas I, II, III dan IV.

Uraian Sederhana Sedang Canggih Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 2.000 Rp. 2.500 Rp. 8.000 Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 500 Rp. 500 Rp. 4.000 1. Indek
- Jasa Medik Rp. 400 Rp. 500 Rp. 2.000 Icterus;
Jumlah Rp. 2.900 Rp. 3.500 Rp. 14.000 darah;
2. Gres Titrasi;
Kelas II Sedang :
- Bahan dan Alat Rp. 2.000 Rp. 2.500 Rp. 8.000 1. Asam Urat Darah;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 500 Rp. 500 Rp. 4.000 2. Asam Urat Urine;
- Jasa Medik Rp. 375 Rp. 475 Rp. 1.500 3. Creatinin Urine;
Jumlah Rp. 2.875 Rp. 3.475 Rp. 13.500 4. Creatinin Darah;
5. Alkali Phospat;

Kelas III 6. Kolesterol Darah;

- Bahan dan Alat Rp. 2.000 Rp. 2.500 Rp. 8.000 7. Bilirubin Total;
8. Bilirubin Direk;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 500 Rp. 500 Rp. 4.000
9. Protein Total Albumin;
- Jasa Medik Rp. 350 Rp. 450 Rp. 1.000
10. Gula Darah Pestprandinal;
Jumlah Rp. 2.850 Rp. 3.450 Rp. 13.000
11. Gula Darah Sewaktu;
12. Gula Darah Puasa;
Kelas IV A Rp. - Rp. - Rp. -
13. SGPT;
Kelas IV B Rp. - Rp. - Rp. -
14. SGOT;

Canggih :
1. Trigylserida;
2. HBS Ag;
3) Tarip Sereologi adalah pemeriksaan Widal Test :
Kelas I, II, III dan IV.

Uraian Tarip
Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 5.000
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.000
- Jasa Medik Rp. 1.000
Jumlah Rp. 8.000

Kelas II
- Bahan dan Alat Rp. 5.000
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.000
- Jasa Medik Rp. 750
Jumlah Rp. 7.750

Kelas III
- Bahan dan Alat Rp. 5.000
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.000
- Jasa Medik Rp. 500
Jumlah Rp. 7.500

Kelas IV A Rp. -
Kelas IV B Rp. -
 4) Tarip Pemeriksaan Urine : kelas I, II, III dan IV.
--------------------------------------------------
Uraian Tarip Keterangan
Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 600 Sedang (Urine Rutin) :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400 1. P.H;
- Jasa Medik Rp. 500 2. Berat Jenis;
Jumlah Rp. 1.500 3. Reduksi;
4. Protein;
Kelas II 5. Sedimen;
- Bahan dan Alat Rp. 600 6. Urobilin;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400 7. Bilirubin;
- Jasa Medik Rp. 450
Jumlah Rp. 1.400

Kelas III
- Bahan dan Alat Rp. 600
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400
- Jasa Medik Rp. 300
Jumlah Rp. 1.300

Kelas IV A Rp. -
Kelas IV B Rp. -
5) Tarip Pemeriksaan Faeces : Kelas I II, II dan IV.

Uraian Tarip Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 600 Sedang :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400 1. Faeces Rutin;
- Jasa Medik Rp. 500 2. Sudang III;
Jumlah Rp. 1.500 3. Darah Samar;

Kelas II
- Bahan dan Alat Rp. 600
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400
- Jasa Medik Rp. 450
Jumlah Rp. 1.400

Kelas III
- Bahan dan Alat Rp. 600
- Jasa Rumah Sakit Rp. 400
- Jasa Medik Rp. 300
Jumlah Rp. 1.300

Kelas IV A Rp. -
Kelas IV B Rp. -
6) Tarip Pemeriksaan Bacteriologi : Kelas I, II, III dan IV.

Uraian Tarip Keterangan

Kelas I Sedang Canggih
- Bahan dan Alat Rp. 300 Rp. 6.000 Sedang :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 150 Rp. 1.500 Pengecatan Sputum BTA
- Jasa Medik Rp. 100 Rp. 1.500
Jumlah Rp. 550 Rp. 9.000 Canggih :
1. Meisera Slide;
Kelas II 2. Defteria Slide;
- Bahan dan Alat Rp. 300 Rp. 6.000
- Jasa Rumah Sakit Rp. 150 Rp. 1.500
- Jasa Medik Rp. 75 Rp. 1.250
Jumlah Rp. 525 Rp. 8.750

Kelas III
- Bahan dan Alat Rp. 300 Rp. 6.000
- Jasa Rumah Sakit Rp. 150 Rp. 1.500
- Jasa Medik Rp. 50 Rp. 1.000
Jumlah Rp. 500 Rp. 8.500

Kelas IV A Rp. - Rp. -

Kelas IV B Rp. - Rp. -
b. Tarip Pemeriksaan Elektromedik.

1) Tarip Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG).

--------------------------------------------
Uraian Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan
- Bahan dan Alat Rp. 8.000 Rp. 8.000 Rp. 2.000 Rp. -
- Jasa Rumah Sakit Rp. 4.000 Rp. 4.000 Rp. 1.500 Rp. -
- Jasa Medik Rp. 2.000 Rp. 1.000 Rp. 500 Rp. -
Jumlah Rp. 14.000 Rp. 13.000 Rp. 4.000 Rp. -

2) Tarip Pemeriksaan Electro Ensefalo Grafi (EEG)

Uraian Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan

- Bahan dan Alat Rp. 8.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. -
- Jasa Rumah Sakit Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. -
- Jasa Medik Rp. 3.000 Rp. 2.750 Rp. 2.500 Rp. -
Jumlah Rp. 16.000 Rp. 14.750 Rp. 12.000 Rp. -

2) Tarip Pemeriksaan Brain Mapping dan Slip Scoring

System/BMS3

Uraian Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan

- Bahan dan Alat Rp. 55.000 Rp. 51.000 Rp. 47.000 Rp. -
- Jasa Rumah Sakit Rp. 13.000 Rp. 13.000 Rp. 13.000 Rp. -
- Jasa Medik Rp. 17.000 Rp. 16.000 Rp. 15.000 Rp. -
Jumlah Rp. 85.000 Rp. 80.000 Rp. 75.000 Rp. -
c. Tarip Pemeriksaan Psikometrik : Kelas I, II, III dan IV.

Uraian Sederhana Sedang Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 3.000 Rp. 7.000 Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500 Rp. 5.250 a. Tes Kecerdasan :
- Jasa Medik Rp. 2.000 Rp. 5.000 - Standard Progresive
Jumlah Rp. 7.500 Rp. 17.250 Matrice (SPM).
- Colour Progresive Matrice
Kelas II (CPM).
- Bahan dan Alat Rp. 3.000 Rp. 7.000 - Weschler Adult

- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500 Rp. 5.250 Intelegence (WAIS).

- Jasa Medik Rp. 1.500 Rp. 4.000 - Weschler Adult Skill For

Jumlah Rp. 7.000 Rp. 16.250 Children (WISE).

- Test Intelegensia Umum

Kelas III (TIU).

- Bahan dan Alat Rp. 2.000 Rp. 7.000 b. Tes Kepribadian :

- House Tree Person (HTP).
- Jasa Rumah Sakit Rp. 3.000 Rp. 5.000
- Draw A Man Test (DAM).
- Jasa Medik Rp. 1.000 Rp. 3.000
- Test Menggambar Pohon
Jumlah Rp. 6.000 Rp. 15.000
(Baum Test).
c. Lain-lain :
Kelas IV A Rp. - Rp. -
Kelas IV B Rp. - Rp. - Corner Medical Index (CMI).
Sedang :
- Edward Personal Preference
Shcedule(EPPS).
- Thematic Aperception Test
(TAT).
- Test Pshicologi Bateria
Lengkap.
- Minesota Multi Phasic
Personality Investory (MMPI).
- Hanilton Rating Scale For
Depresion/Hamilton Rating
For Anxiety (HRSD/HRSA).
- Stree Test.
- Demensia Rating Scale.
- Tes Kreapelin.
- Rosach Test.

BAB V
TARIP TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
Pasal 7

(1) Tarip Tindakan Medik Dan Terapi:

Uraian Sederhana Sedang Canggih Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 1.500 Rp. 3.000 Rp. 35.000 Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 1.500 Rp. 2.000 Rp. 4.000 1. Insisi;
- Jasa Medik Rp. 1.500 Rp. 2.500 Rp. 6.000 2. Hekting;
Jumlah Rp. 4.500 Rp. 7.500 Rp. 45.000 3. Foradisal;
 4. Diatermi;
Kelas II 5. Fisioterapi;
- Bahan dan Alat Rp. 1.500 Rp. 3.000 Rp. 26.000 6. Traksi;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 1.500 Rp. 2.000 Rp. 4.000 7. Psikoterapi Singkat;
- Jasa Medik Rp. 1.250 Rp. 2.000 Rp. 5.000 8. Terapi Kelompok;
Jumlah Rp. 4.250 Rp. 7.000 Rp. 35.000
Sedang :

Kelas III 1. Terapi Kejang Listrik (ECT);

- Bahan dan Alat Rp. 1.000 Rp. 2.000 Rp. 20.000 2. Sleep Terapi;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 1.000 Rp. 1.500 Rp. 4.000 3. Hipnotis;
- Jasa Medik Rp. 1.000 Rp. 1.500 Rp. 4.000 4. Biofeedback;
Jumlah Rp. 3.000 Rp. 5.000 Rp. 28.000 5. Play Terapi;
6. Psikoterapi Orientasi
Analistik;
Kelas IV A Rp. - Rp. - Rp. -
Canggih :
ECT dengan Premidikasi dan
Anestesi;

(2) Tarip Tindakan Medik Gigi dan Mulut. Kelas I dan II, III dan IV

Uraian Sederhana Sedang Keterangan

Kelas I
- Bahan dan Alat Rp. 3.000 Rp. 7.000 Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500 Rp. 5.000 1. Cabut gigi satu 1 X datang;
- Jasa Medik Rp. 2.000 Rp. 3.000 2. Tambal Permanen satu gigi 1
Jumlah Rp. 7.500 Rp. 18.000 X datang (bahan Amalgam);
3. Pengobatan Pulpa/tambal
Kelas II sementara 1 gigi 1 X datang;
- Bahan dan Alat Rp. 4.000 Rp. 10.000 4. Scaling 1 X datang;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 4.000 Rp. 4.000 Sedang :
- Jasa Medik Rp. 1.500 Rp. 2.000 1. Tambal Sinar Permanen 1 gigi
Jumlah Rp. 6.500 Rp. 16.000 1 X datang (bahan Heliclux);
2. Odontektomi I elemen gigi;
Kelas III 3. Alveolektomi;
- Bahan dan Alat Rp. 4.000 Rp. 10.000 4. Apek Reseksi;
- Jasa Rumah Sakit Rp. 1.000 Rp. 3.000 5. Insisi Absces;
- Jasa Medik Rp. 500 Rp. 1.500
Jumlah Rp. 5.500 Rp. 14.500

Kelas IV Rp. - Rp. -

BAB VI
TARIP REHABILITASI MEDIK
Pasal 8

Uraian Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

- Bahan dan Alat Rp. 700 Rp. 700 Rp. - Rp. -
- Jasa Rumah Sakit Rp. 300 Rp. 300 Rp. - Rp. -
- Jasa Medik Rp. 500 Rp. 400 Rp. - Rp. -
Jumlah Rp. 1.500 Rp. 1.400 Rp. - Rp. -

BAB VII
TARIP PERAWATAN JENASAH
Pasal 9

(1). Tarip Perawatan Jenasah :

Bahan dan Alat : Rp. 10.000,-
Jasa Rumah Sakit : Rp. 5.000,-
Jasa Medik : Rp. 3.000,-
Jumlah : Rp. 18.000,-
(2). tarip Penyimpanan Jenasah disamakan dengan tarip pasien rawat inap Kelas III maksimum 3
(tiga) hari.
(3). Tarip Pemakaman Jenasah :
Bahan dan Alat : Rp. 30.000,-
Jasa Rumah Sakit : Rp. 5.000,-
Jasa Medik : Rp. 15.000,-
Jumlah : Rp. 50.000,-

BAB VIII
TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 10
(1). Pemakaian Ambulance :
a. Dalam wilayah Kecamatan Pakem dikenakan biaya sebesar Rp. 5.000,-
b. Di luar wilayah Kecamatan Pakem disamping dikenakan tersebut ayat (1) huruf a Pasal
ini ditambah biaya yang besarnya ditetapkan oleh Gubernur Kepala Daerah.

(2). Pemakaian Mobil Jenasah :

a. Dalam wilayah Kecamatan Pakem dikenakan biaya sebesar Rp. 15.000,-
b. Di luar Kecamatan Pakem disamping dikenakan tersebut ayat (2) huruf a Pasal ini
ditambah biaya yang besarnya ditetapkan oleh Gubernur Kepala Daerah.
c. Pemakaian mobil jenasah paling lama 2 (dua) jam dihitung mulai saat mobil jenasah
sampai di tempat tujuan dan kelebihan waktu dari 2 (dua) jam dikenakan tambahan
biaya 50% per jam dari ayat (2) huruf a dan b pasal ini.

BAB IX
KERINGANAN DAN ATAU PEMBEBASAN BIAYA PELAYANAN
Pasal 11

(1). Bagi pasien yang dimasukkan ke Rumah Sakit Jiwa Daerah oleh keluarganya dapat
diberikan keringanan apabila dapat menunjukkan keterangan pernyataan tidak mampu dari
 Pemerintah Desa dan Dinas Sosial Tingkat II atau Cabang Dinas Sosial Tingkat I yang ada
di Daerah Tingkat II.
(2). Bagi pasien yang dimasukkan ke Rumah Sakit Jiwa Daerah oleh Instansi
/Kepolisian/Masyarakat dan tidak mempunyai keluarga dibebaskan dari segala macam biaya
pelayanan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah.
 Pasal 12

Anggota Veteran beserta keluarganya diberikan pelayanan kesehatan/perawatan kesehatan secara

cuma-cuma dengan menunjukan Kartu Kesehatan Veteran.

BAB X
TATACARA PEMUNGUTAN, PENYETORAN DAN PENGGUNAAN
Pasal 13

(1). Hasil pungutan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan daerah ini disetor ke Bank
Pembangunan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta selaku pemegang Kas daerah
Melalui Bendaharawan Khusus Penerima Rumah Sakit Jiwa Daerah, sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2). Seluruh hasil pungutan Jasa Medik/Konsultasi Medik sebesar 85% dikembalikan melalui
Anggaran Pendapatan Belanja daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta untuk
menunjang pembiayaan Jasa Medik/Jasa Konsultasi Medik di Rumah Sakit Jiwa Daerah
dengan perincian sebagai berikut :
a. Untuk tenaga Medik sebesar 50%.
b. Untuk tenaga Para Medik dan Non Medik sebesar 25%.
c. Untuk biaya umum/operasional sebesar 10%.
(3). Pelaksanaan lebih lanjut ayat (2) huruf a dan b pasal ini diatur oleh Direktur Rumah Sakit
Jiwa Daerah.
 BAB XI
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 14

Segala peraturan pelaksanaan yang ada masih tetap berlaku, selama belum diadakan peraturan
pelaksanaan yang baru berdasarkan Peraturan daerah ini.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1985 jo. Nomor 9 tahun 1989 sepanjang yang mengatur mengenai,
Pungutan Rumah Sakit Lali Jiwa di Pakem dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 16

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan
diatur oleh Gubernur Kepala Daerah.
 Pasal 17

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah
ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 29 April 1996

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PENJABAT GUBERNUR

PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KEPALA PROPINSI DAERAH ISTIMEWA
Ketua, YOGYAKARTA

ttd.
Ttd
H. SOEDARNO SETOPRADJOKO
PAKU ALAM VIII.
Disahkan Menteri Dalam Negeri Dengan Keputusan
Nomor : 977.445.34-296
Tanggal : 23 April 1997

Diundangkan dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Seri : B
Nomor : 2
Tanggal : 26 Mei 1997

SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

TTD.

DRS. SUPRASTOWO
NIP. 490008854.
 PENJELASAN
PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR : 6 TAHUN 1996

TENTANG

PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

I. PENJELASAN UMUM :

Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi daerah Istimewa Yogyakarta yang semula bernama
Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Pakem, dibentuk dengan Peraturan daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor 14 Tahun 1989 tentang Pembentukan, Organisasi Dan
Tatakerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah yang berupa pelayanan, perawatan dan pengobatan
diatur dalam Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1985
tentang Pungutan Klinik Bersalin Pusat Latihan Kesehatan Masyarakat Di Godean Dan
Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Di Pakem, oleh karena dengan berkembangnya kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan jiwa pada khususnya mengalami banyak
perkembangan pada jenis-jenis pelayanan antara lain : rawat jalan, konsultasi psikologi,
pemakaian ambulance dan mobil jenasah serta perawatan jenasah maka untuk lebih
meningkatkan dayaguna dan hasilguna pemberian pelayanan kepada pasien/penderita sakit
jiwa perlu mengatur kembali pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah dengan Peraturan Daerah
sendiri, terpisah dari Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta nomor 2 Tahun
1985 jo. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 9 Tahun 1989.

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 Undang-undang nomor 12 Drt. Tahun 1957 disebutkan
bahwa : mengadakan, merubah dan meniadakan Retribusi Daerah harus diatur dengan
Peraturan daerah.
 Atas dasar pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, perlu menetapkan Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta tentang Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL :

Pasal 1 dan 2 : cukup jelas.

Pasal 3 :
a. Usaha prevensi promosi adalah usaha pencegahan dan
peningkatan penderita atau keluarga tentang kesehatan jiwa,
bisa dilakukan dengan ceramah atau konseling baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit Jiwa Daerah.
b. Usaha Kurasi adalah usaha pengobatan dengan cara pemberian
obat-obatan maupun pemberian terapi kejang listrik dan terapi
psikologis.
c. Usaha Rehabilitasi adalah upaya-upaya pemulihan kemampuan
penderita dengan cara-cara latihan kerja/olah
raga/keterampilan-keterampilan sesuai dengan kondisi
penderita untuk persiapan kembali ke
masyarakat.
d. Kesehatan Jiwa Masyarakat adalah upaya-upaya peningkatan
pengertian masyarakat/kalangan penderita sakit jiwa tentang
arti kesehatan jiwa dan upaya-upaya pencegahnya,
dilaksanakan dengan cara ceramah dan konseling khususnya
mengenai masalah-masalah kesehatan jiwa yang menonjol di
lingkungan masyarakat.
e. Rujukan adalah upaya pelayananp perawatan terhadap
penderita yang dikirim dari Rumah Sakit, Puskesmas ke
Rumah Sakit Jiwa Daerah maupun dari
 Rumah Sakit Jiwa Daerah ke Rumah Sakit
sesuai kebutuhan penderita.

Pasal 4 : Cukup jelas.

Pasal 5 huruf a s/d c : Cukup jelas.

huruf d : Termasuk tindakan medik Gigi dan Mulut.
huruf e s/d g : Cukup jelas.

Pasal 6 ayat (1) s/d

ayat (4) : Cukup jelas.
ayat (5) : Bagi pasien ulangan tidak dipungut biaya DIPAM.
ayat (6)
huruf a.1) dan 2) : Cukup jelas.
3) s/d 5) : Tarip Sereologi, pemeriksaan urine dan pemeriksaan faeses adalah
pemeriksaan sedang, tidak mengadakan pemeriksaan sederhana
dan canggih.
6) : Cukup jelas.
huruf b dan c : Cukup jelas.

Pasal 7 dan 8 : Cukup jelas.

Pasal 9 ayat (1) : Cukup jelas.

ayat (2) : Dalam jangka 3 (tiga) hari jenasah tidak diambil oleh keluarganya,
Rumah Sakit Jiwa Daerah akan memakamkan di Kopatan,
Umburmartani, Ngemplak, Sleman engan biaya dari Rumah Sakit
Jiwa Daerah. Biaya perawatan dan pemakaman oleh Rumah Sakit
Jiwa Daerah.
ayat (3) : Cukup jelas.

Pasal 10 : Cukup jelas.

Pasal 11 : Yang dimaksud diberikan keringanan adalah penderita tersebut
dirawat di kelas IV A dengan biaya maksimum Rp. 2.000,- per
hari. Dengan mengajukan Surat Permohonan Keringanan tersebut
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah pendaftaran.

Pasal 12 s/d 17 : Cukup jelas.