PEMERINTAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN DAERAH
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NOMOR : 5 TAHUN 1999

TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Menimbang : a. bahwa pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah dan Rumah Bersalin Pusat
Latihan Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta yang masing-masing telah diatur dengan
Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 6
Tahun 1996 dan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 11 Tahun 1996

b. bahwa dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah jo Peraturan Pemerintah
Nomor 20 Tahun 1997 tentang Retribusi Daerah, maka Peraturan
Daerah sebagaimana tersebut huruf a perlu diubah dan ditinjau
kembali untuk di sesuaikan dengan Undang-undang dan Peraturan
Pemerintah dimaksud;

c. bahwa atas dasar pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas perlu

menetapkan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah
Istimewa Yogyakarta jo Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun
1950 sebagaimana telah diubah dan ditambah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 26 Tahun 1959 (Lembaran Negara Tahun
1959 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1819);

2. Undang-undang Nomor 49 Per.Pu Tahun 1960 tentang Panitia

Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 156,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2104);

3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3209);

4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495); 5. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685);

5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3839);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 36, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3258);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan

Sebagian Urusan Pemerintahan di Bidang Kesehatan Kepada Daerah
(Lembaran Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3347);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1997 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3692);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang

Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;

10. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri

Nomor 48/Menkes/SKB/II/1988 dan Nomor 10 Tahun 1988 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987
tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan dalam Bidang
Kesehatan Kepada Daerah;

11. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 1993 tentang

Bentuk Peraturan Daerah dan Peraturan Daerah Perubahan;

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tatacara Pemungutan Retribusi Daerah;

13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;

14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang
Ruang Lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah Tingkat I dan
Daerah Tingkat II;

15. Peraturan Daerah Propinsi Daerah IstimewaYogyakarta Nomor 1

Tahun 1987 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Daerah
Nomor 120 Seri D Tahun 1987);

16. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 14

Tahun 1989 tentang Pembentukan Organisasi dan Tatakerja Rumah
Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran
Daerah Nomor 2 Seri D Tahun 1991);
 17. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 22
Tahun 1996 tentang Organisasi dan Tatakerja Dinas Kesehatan
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Daerah Nomor 10
Seri D Tahun 1998);

Dengan Persetujuan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
a. Daerah adalah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
b. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
c. Gubernur adalah Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
d. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan daerah yang berlaku
e. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputiperseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara atau daerah dengan nama
bentukapapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan atau
organisasi sejenis, lembaga, dan pensiun, bentuk usaha tetap, serta bentuk badan badan
usaha lainnya
f. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan
lainnya;
g. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat
inap
h. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk opservasi, diagnosis,
perawatan pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur;
i. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat;
j. Rumah Bersalin Pusat Latihan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Rumah
Bersalin PLKM adalah Rumah Bersalin Pusat Latihan Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
k. Rumah Sakit Jiwa Daerah yang selanjutnya disingkat RSJD adalah Rumah Sakit Jiwa
Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
l. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oelh
Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang
pribadi atau badan;
l. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas
pelayanan kesehatan di Puskesmas/Balai Pengobatan, Puskesmas Keliling, dan Rumah
Sakit Umum Daerah, tidak termasuk pelayanan pendaftaran;
m. Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-
undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi;
n. Surat Pendaftaran obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SPdORD, adalah
surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan
Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang
menurut peraturan perundang-undangan retribusi Daerah;
o. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat
keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;
q. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat
SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi
yang telah ditetapkan;
p. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB,
adalah surat keputusan yang menentukan Jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena
jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharunya
terutang;
q. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk
melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda;
r. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib
Retribusi;
s. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah
data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan
kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi Daerah;
t. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk
mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana
di bidang retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas
pelayanan kesehatan di Rumah Bersalin PLKM dan RSJD.

Pasal 3
(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Rumah Bersalin PLKM dan RSJD.
(2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah pelayanan pendaftaran.
 Pasal 4
Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan
dari Rumah Bersalin PLKM dan RSJD.

BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi JasaUmum.

BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanankesehatan.

BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN
STRUKSTUR BESARNYA TARIF

Pasal 7
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan
untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini termasuk biaya operasional dan
pemeliharaan
(3) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan
(4) Prinsip dan sasaran penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana
dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai berikut :
a. Rumah Bersalin PLKM adalah:
_________________________________________________________________________
NO. JENIS PELAYANAN BESARNYA BIAYA PENGGANTI ZAAL KLAS
___________________________________________________________________________
1 2 3 4
___________________________________________________________________________
1. PERTOLONGAN PERSALINAN
- Persalinan Normal oleh Bidan Rp. 15.000,- Rp. 50.000,-

----------------------------- Halaman 1353 Berikut ------------------------------------------------------

- Persalinan Normal oleh Dokter Umum Rp. 30.000,- Rp. 70.000,-
- Persalinan Normal oleh Ahli Rp. 75.000,- Rp.100.000,-
___________________________________________________________________________
2. TINDAKAN MEDIK RINGAN
- Pemeriksaan kehamilan (ANC) Rp. 1.500,- Rp. 5.000,-
- Pemeriksaan Post Partum Rp. 1.500,- Rp. 5.000,-
- Pelayanan Keluarga Berencana (Pil, Condom) Rp. 1.000,- Rp. 5.000,-
___________________________________________________________________________
3. TINDAKAN MEDIK SEDANG
- Jasa Pelayanan KB Pemasangan IUD Rp. 3.000,- Rp. 10.000,-
- Jasa Pelayanan KB Pemasangan susuk Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
___________________________________________________________________________
4. RAWAT INAP
- Pemodokan ibu dan anak perhari Rp. 3.000,- Rp. 5.000,-
- Perawatan ibu per hari Rp. 2.000,- Rp. 6.000,-
- Perawatan Bayi per hari Rp. 1.000,- Rp. 3.000,-
- Obat-obatan per hari Rp. 2.000,- Rp. 8.000,-
__________________________________________________________________________
5. TINDAKAN LABORATORIUM
- Jasa Pemeriksaan HB Rp. 750,- Rp. 3.000,-
- Jasa Pemeriksaan PP Tes Rp. 750,- Rp. 3.000,-
___________________________________________________________________________
6. OXSIGEN
- Pemakaian 1 tabung/ 6.000 liter Rp. 12.000,- Rp. 15.000,-

b. RSJD
___________________________________________________________________________
NO JENIS PELAYANAN BAHAN DAN ALAT JASA MEDIK JUMLAH
(Rp) (Rp)
___________________________________________________________________________
1 2 3 4 5
___________________________________________________________________________
1 RAWAT JALAN
a. Tarip Kunjungan
- Kunjungan Poliklinik Rp. 1.500,- Rp. 500,- Rp. 2.000,-
- Kunjungan Poliklinik Gawat Darurat Rp. 1.500,- Rp. 500,- Rp. 2.000,-
Bagi pasien baru dikenakan biaya pengganti
Daftar Isian Pasien Mental (DIPAM) Rp. 8.000,- - Rp. 8.000,-
- Kunjungan Pasien Day Care Rp. 3.000,- Rp. 1.000,- Rp. 4.000,-

b. Tarip Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik:
1) Hematologi:
Sederhana Rp. 1.300,- Rp. 200,- Rp. 1.500,-
Sedang Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-
Canggih Rp. 3.250,- Rp. 750,- Rp. 4.000,-
2) Kimia Darah:
Sederhana Rp. 2.750,- Rp. 250,- Rp. 3.000,-
Sedang Rp. 3.500,- Rp. 500,- Rp. 4.000,-
Canggih Rp.12.500,- Rp. 2.500,- Rp.15.000,-
3) Serologi Rp.10.500,- Rp. 2.000,- Rp.12.500,-
4) Urine Rp. 7.000,- Rp. 500,- Rp. 7.500,-
5) Faeses Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-

6) Bacteriologi
Sedang Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-
Canggih Rp. 3.250,- Rp. 750,- Rp. 4.000,-

- Pemeriksaan Elektromedi
1) Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) Rp. 5.300,- Rp. 1.000,- Rp. 6.000,-
2) Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) Rp.13.000,- Rp. 3.000,- Rp.16.000,-
3) Pemeriksaan Brain mapping dan Sleep Scoring System (BMS3)
Rp.65.000,- Rp.15.000,- Rp.80.000,-

- Pemeriksaan Psycometrik
Sederhana Rp. 5.500,- Rp. 1.500,- Rp. 7.000,-
Sedang Rp.12.500,- Rp. 3.500,- Rp.16.000,-

c. Tindakan Khusus
Tarip Tindakan Medik
Sederhana Rp. 2.500,- Rp. 1.500,- Rp. 4.000,-
Sedang Rp. 4.000,- Rp. 2.000,- Rp. 6.000,-
Canggih Rp.27.000,- Rp. 7.500,- Rp.35.000,-

d. Tindakan Poliklinik Gigi

Tindakan Medik Gigi dan Mulut
- Klas I
Sederhana Rp. 6.000,- Rp. 1.500,- Rp. 7.500,-
Sedang Rp.15.000,- Rp. 3.000,- Rp.18.000,-
 - Klas II
Sederhana Rp. 5.500,- Rp. 1.000,- Rp. 6.500,-
Sedang Rp.14.000,- Rp. 2.000,- Rp.16.000,-

- Klas III
Sederhana Rp. 5.000,- Rp. 500,- Rp. 5.500,-
Sedang Rp.13.500,- Rp. 1.500,- Rp.15.000,-
___________________________________________________________________________
2 RAWAT INAP
Bangsal/kamar:
Klas IV.b. Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-
Klas IV.a. Rp. 2.000,- Rp. 500,- Rp. 2.500,-
Klas III Rp. 3.000,- Rp. 1.000,- Rp. 4.000,-
Klas II Rp. 4.250,- Rp. 1.750,- Rp. 6.000,-
Klas I Rp. 7.500,- Rp. 2.500,- Rp.10.000,-
Tarip rawat inap seperti tersebut di atas untuk klas I dan II tidak termasuk biaya obat-
obatan, visite, tindakan medik dan terapi maupun penunjang diagnostik
___________________________________________________________________________
3. Di UGD Psikiatri Rp. 4.250,- Rp. 1.750,- Rp. 6.000,-
Tarip Pemeriksaan Penunjang Diagnos tik:
a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik
1. Hematologi:
Sederhana Rp. 1.800,- Rp. 200,- Rp. 2.000,-
Sedang Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Canggih Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-
2. Kimia Darah:
Sederhana Rp. 3.500,- Rp. 500,- Rp. 4.000,-
Sedang Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-
Canggih Rp.15.000,- Rp. 2.500,- Rp.17.500,-
 3. Serologi Rp.12.500,- Rp. 2.500,- Rp.15.000,-
4. Urine Rp. 8.000,- Rp. 1.000,- Rp. 9.000,-
5. Faeses Rp. 3.000,- Rp. 500,- Rp. 3.500,-
6. Bacteriologi
Sedang Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Canggih Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-

b. Pemeriksaan Elektromedi
1. Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) Rp.15.800,- Rp. 2.000,- Rp.17.000,-
2. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) Rp.14.500,- Rp. 3.500,- Rp.18.000,-
3.Pemeriksaan Brain mapping dan Slip Scoring System (BMS3)
Rp.70.000,- Rp.20.000,- Rp.90.000,-
c. Pemeriksaan Psikometrik
Sederhana Rp. 7.000,- Rp. 2.000,- Rp. 9.000,-
Sedang Rp.12.500,- Rp. 5.000,- Rp.17.500,-

d. Tindakan Khusus
Tarip Tindakan
Sederhana Rp. 3.500,- Rp. 1.500,- Rp. 5.000,-
Sedang Rp. 5.500,- Rp. 2.500,- Rp. 8.000,-
Canggih Rp.32.500,- Rp. 7.500,- Rp.40.000,-
___________________________________________________________________________
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAKNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Klinik
1. Hematologi:
Klas I
Sederhana Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Sedang Rp. 3.000,- Rp. 500,- Rp. 3.500,-
Canggih Rp. 6.500,- Rp. 1.000,- Rp. 7.500,-
 Klas II
Sederhana Rp. 1.800,- Rp. 200,- Rp. 2.000,-
Sedang Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Canggih Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-

Klas III
Sederhana Rp. 1.300,- Rp. 200,- Rp. 1.500,-
Sedang Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-
Canggih Rp. 3.250,- Rp. 750,- Rp. 4.000,-

Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

2. Kimia Darah:
Klas I
Sederhana Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-
Sedang Rp. 6.500,- Rp. 1.000,- Rp. 7.500,-
Canggih Rp.17.500,- Rp. 2.500,- Rp. 20.000,-

Klas II
Sederhana Rp. 3.500,- Rp. 500,- Rp. 4.000,-
Sedang Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-
Canggih Rp.15.000,- Rp. 2.500,- Rp. 17.500,-

Klas III
Sederhana Rp. 2.750,- Rp. 250,- Rp. 3.000,-
Sedang Rp. 3.500,- Rp. 500,- Rp. 4.000,-
Canggih Rp.12.500,- Rp. 2.500,- Rp. 15.000,-

Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-
3. Serologi
Klas I Rp.17.500,- Rp. 2.500,- Rp. 20.000,-
Klas II Rp.12.500,- Rp. 2.500,- Rp. 15.000,-
Klas III Rp.10.500,- Rp. 2.000,- Rp. 12.500,-
Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-
Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

4. Urine
Klas I Rp. 8.500,- Rp. 1.500,- Rp. 10.000,-
Klas II Rp. 8.000,- Rp. 1.000,- Rp. 9.000,-
Klas III Rp. 7.000,- Rp. 500,- Rp. 7.500,-
Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-
Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

5. Faeses
Klas I Rp. 3.000,- Rp. 500,- Rp. 3.500,-
Klas II Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Klas III Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-
Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-
Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

6. Bacteriologi
Klas I
Sedang Rp. 3.000,- Rp. 500,- Rp. 3.500,-
Canggih Rp. 6.500,- Rp. 1.000,- Rp. 7.500,-

Klas II
Sedang Rp. 2.250,- Rp. 250,- Rp. 2.500,-
Canggih Rp. 4.250,- Rp. 750,- Rp. 5.000,-
 Klas III
Sedang Rp. 1.750,- Rp. 250,- Rp. 2.000,-
Canggih Rp. 3.250,- Rp. 750,- Rp. 4.000,-

Klas IV A Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

Klas IV B Rp. 0,- Rp. 0,- Rp. 0,-

b. Pemeriksaan Elektromedik
1. Pemeriksaan
Elektro Kardiografi (EKG)
Klas I Rp.17.000,- Rp. 3.000,- Rp. 20.000,-
Klas II Rp.15.000,- Rp. 2.000,- Rp. 17.000,-
Klas III Rp. 5.000,- Rp. 1.000,- Rp. 6.000,-

2. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG)

Klas I Rp.18.000,- Rp. 4.000,- Rp. 22.000,-
Klas II Rp.14.500,- Rp. 3.500,- Rp. 18.000,-
Klas III Rp.13.000,- Rp. 3.000,- Rp. 16.000,-

3. Pemeriksaan Brain mapping dan Slip Scoring System (BMS3)

Klas I Rp.75.000,- Rp.25.000,- Rp.100.000,-
Klas II Rp.70.000,- Rp.20.000,- Rp. 90.000,-
Klas III Rp.65.000,- Rp.15.000,- Rp. 80.000,-

c. Pemeriksaan Psikometrik
Klas I
Sederhana Rp. 7.500,- Rp. 2.500,- Rp. 10.000,-
Sedang Rp.14.000,- Rp. 6.000,- Rp. 20.000,-
 Klas II
Sederhana Rp. 7.000,- Rp. 2.000,- Rp. 9.000,-
Sedang Rp.12.500,- Rp. 5.000,- Rp. 17.500,-

Klas III
Sederhana Rp. 5.500,- Rp. 1.500,- Rp. 7.000,-
Sedang Rp.12.500,- Rp. 3.500,- Rp. 16.000,-
__________________________________________________________________________
5 TINDAKAN KHUSUS
Tarip tindakan Medik
Klas I
Sederhana Rp. 4.000,- Rp. 2.000,- Rp. 6.000,-
Sedang Rp. 7.000,- Rp. 3.000,- Rp. 10.000,-
Canggih Rp.45.000,- Rp.10.000,- Rp. 55.000,-

Klas II
Sederhana Rp. 3.500,- Rp. 1.500,- Rp. 5.000,-
Sedang Rp. 5.500,- Rp. 2.500,- Rp. 8.000,-
Canggih Rp.32.500,- Rp. 7.500,- Rp. 40.000,-

Klas III
Sederhana Rp. 2.500,- Rp. 1.500,- Rp. 4.000,-
Sedang Rp. 4.000,- Rp. 2.000,- Rp. 6.000,-
Canggih Rp.27.500,- Rp. 7.500,- Rp. 35.000,-
6 PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA:
- Kesehatan Jiwa:
Sederhana Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- Rp. 7.500,-
Sedang Rp. 4.500,- Rp. 8.000,- Rp. 12.500,-
- Sakit Jiwa Rp. 6.000,- Rp.11.500,- Rp. 17.500,-
- Visum Et Repertum Rp. 6.000,- Rp.21.500,- Rp. 27.500,-
_________________________________________________________________________
7 REHABILITAS MEDIS/ FISIOTERAPY:
Klas I Rp. 1.600,- Rp. 900,- Rp. 2.500,-
Klas II Rp. 1.400,- Rp. 600,- Rp. 2.000,-
_________________________________________________________________________
8 PERAWATAN JENAZAH
- Perawatan Jenazah Rp.21.000,- Rp. 4.000,- Rp. 25.000,-
- Penyimpanan Jenazah/hari (maksimal 3 hari Rp. 3.000,- Rp. 1.000,- Rp. 4.000,-
- Penguburan/ pemakaman Jenazah Rp.57.500,- Rp.17.500,- Rp. 75.000,-
_________________________________________________________________________

BAB VI
WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 8
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.
 BAB VII
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 9
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.

BAB VIII
SURAT PENDAFTARAN
Pasal 10

(1) Wajib retribusi harus mengisi SPdoRD.

(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini harus diisi dengan jelas, benar
dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.
(3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) Pasal ini ditetapkan oleh Gubernur.

BAB IX
PENETAPAN RETRIBUSI
Pasal 11
(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) Peraturan
Daerah ini ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang
semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang
terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT
(3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud
ayat (2) Pasal ini ditetapkan oleh Gubernur
 BAB X
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 12

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,
dan SKRDKBT.

BAB XI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 13
Dalam hal Wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya ataukurang membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bungasebesar 2% (dua perseratus) setiap bulan dari
retribusi yang terutang atau kurang di bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 14
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan keputusan
Gubernur
 BAB XIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 15
Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT,
STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar
bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Badan
urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN).
Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

BAB XIV
KEBERATAN
Pasal 16
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Gubernur atau pejabat yang
ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-
alasan yang jelas.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib
Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.(4)
Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan,
kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu
tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
(4) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
(3) Pasal ini tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan
penagihan retribusi.
 Pasal 17
(1) Gubernur dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus
memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan Gubernur atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,
menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini telah lewat dan
Gubernur tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap
dikabulkan.

BAB XV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 18
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan
pengembalian kepada Gubernur.
(2) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini harus memberikan keputusan
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini telah dilampaui
dan Gubernur tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian
kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam
jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini langsung diperhitungkan untuk
melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini dilakukan dalam jangkawaktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya
SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah waktu 2 (dua)
bulan, Gubernur memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan atas
keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.
 Pasal 19
(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis
kepada Gubernur dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:
a. nama dan alamat Wajib Retribusi;
b. masa retribusi;
c. besarnya kelebihan pembayaran;
d. alasan yang singkat dan jelas.

(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara

langsung atau melalui pos tercatat.
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan
bukti saat permohonan diterima oleh Gubernur.

Pasal 20
(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah
Membayar Kelebihan Retribusi.
(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara
pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran

BAB XVI
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 21
(1) Gubernur dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal
ini dnegan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, antara lain
diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Gubernur.
 BAB XVII
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 22
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah melampau jangka waktu
3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib retribusi
melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
tertangguh apabila;
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak
langsung.
BAB XVIII
KETENTUAN PIDANA

Pasal 23
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan
Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak
4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.
(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini adalah pelanggaran.

BAB XIX
PENYIDIKAN

Pasal 24
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di
bidang Pajak Daerah dan retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah agar keterangan atau
laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;
c. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau
badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak
pidana retribusi Daerah;
d. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan
dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah
e. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan
dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah;
f. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembuktian,
pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan bahan bukti
tersebut;
g. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak
pidana di bidang retribusi Daerah;
h. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau
tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas
orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
i. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi Daerah
j. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka
atau saksi;
k. menghentikan penyidikan;
l. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di
bidang retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasilpenyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana.
 BAB XX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 25
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 6 Tahun 1996 tentang Pungutan RSJD Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
dan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 1996 tentang
Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin PLKM Dinas Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.
Pasal 26
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjangmengenai pelaksanaannya akan
diatur lebih lanjut oleh GubernurKepala Daerah.
Pasal 27
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 10 Juni 1999
GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
ttd.
HAMENGKU BUWONO X
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor :3
Seri :B
Tanggal : 7 Juli 1999

Pelaksana Harian
Sekretaris Wilayah/Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
ttd.
IR. H. SOEBEKTI SOENARTO
NIP 080016744
 PENJELASAN
PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR : 5 TAHUN 1999

TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. PENJELASAN UMUM
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat, Pemerintah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta telah menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh RSJD Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta maupun Rumah Bersalin
PLKM Dinas Kesehatan propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Untuk menyelenggarakan kegiatan tersebut, masyarakat diwajibkan mengganti biaya

pelayanan, perawatan dan pengobatan, yang telah diatur dengan Peraturan Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 6 Tahun 1996 dan Peraturan Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 11 Tahun 1996.

Berdasarkan Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah jo Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1997, maka Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 6 Tahun 1996 tentang Pungutan Rumah Sakit
Jiwa Daerah (RSJD) Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dan Peraturan Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 1996 tentang Pelayanan Kesehatan Rumah
Bersalin PLKM Dinas Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta perlu disesuaikan
dengan ketentuan dimaksud.

Atas dasar hal tersebut di atas perlu menetapkan Peraturan Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL :
- Pasal 1 huruf a s/d v : Cukup jelas.
- Pasal 2 s.d Pasal 7 ayat (1) ayat (3) : Cukup jelas.
- Pasal 7 ayat (4) huruf a angka 1 s/d (3) : Cukup jelas.
angka 4 : Pelayanan obat-obatan untuk klas adalah pelayanan obat-obat
termasuk tambahan/suplemen.
angka 5 s/d 6 : Cukup jelas.
- Pasal 7 ayat (4) huruf b
angka 1 : - Yang dimaksud dengan kunjungan Pasien Day Care
adalah Kunjungan mantanPasien Rumah Sakit Jiwa Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang masih menginginkan
ikut latihan Ketrampilan di unit Rehabilitasi Pasien Mental di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

- Tindakan Medik Gigi dan Mulut:

a. Sederhana meliputi:
1. Cabut 1 (satu) gigi, 1 (satu) kali datang.
2. Tambal Permanen
1 (satu) gigi, 1 (satu kali datang (bahanamalgam).
3. Pengobatan pulpa/tambal sementara 1 (satu) gigi,
1(satu kali datang.)
4. Scalling, 1 (satu) kali datang.

b. Sedangmeliputi
1. Tambal Sinar
Permanen 1 (satu) Gigi, 1 (satu) kali datang (bahan
Heliclux).
2. Odontektomi 1(satu) elemengigi.
3. Alveolektomi.
4. Reseksi Apex.
5. Insisi Abses
 .
angka 2 : - Yang dimaksud Rawat Inap klas IV b dengan tarif nol rupiah
diperuntukkan bagi pasien kurang mampu kiriman dari Dinas
Sosial Tingkat I dan Tingkat II, maupun dari Instansi/
kepolisian/masyarakat dan tidak mempunyai keluarga yang
dinyatakan dengan surat keterangan dari Pemerintah setempat
dan atau Surat Keputusan Direktur RSJD.

- Bagi Anggota Veteran beserta keluarganya diberikan pelayanan

kesehatan /perawatan kesehatan secara cuma-cuma dengan
menunjukan kartu kesehatan Veteran.

- Pasien rawat inap klas IVa, IVb tidak dipungut biaya penunjang
diagnostik maupun tindakan medik dan terapi.

- Biaya obat-obatan adalah harga obat-obatan sebesar harga kontrak

terakhir, ditambah 5% (lima perseratus).

angka 3 : Pemeriksaan Penunjang Diagnostik:

a Pemeriksaan Laboratorium
Klinik:
1. Hematologi:
Sederhana meliputi:
- Laju Endap Darah.
- Hemoglobin (HB).
- Hitung Eritrosit.
- Hitung Lekosit.
- Hitung Jenis Lekosit
- HitungTrombosit.
- Hematokrit.
- Periksa Darah Malaria.
 - Masa Pendarahan
- Masa Pembekuan.
- Golongan Daerah.
Sedang:
pemeriksaan Darah Filaria.
Canggih : RH Faktor.
2. Kimia Darah:
Sederhana meliputi:
- Icterus Index.
- Gros Titrasi.
Sedang meliputi:
- Asam Urat Darah
- Ureum.
- Kreatinin Darah
- Protein Total.
- Albulin Globulin
- Alkali Phospat.
- Kholesterol Total.
- BilirubinTotal.
- Bilirubin Direk.
- Protein Total Albumin/ Globulin.
- Gula Darah Puasa.
- Gula Darah Sewaktu.
- Serum Glutomat Oxoloacetat Transaminose (SGOT).

Canggih Meliputi:
- Triglyserida.
- Hipatitis B Surface Antigen (HBS Ag).
- Haigh Density Lippoprotein (HDL).
- Low Density Lippo protein (LDL).
- Gamma Glutamyl Transaminase(GT).
 3. Test Serologi adalah pemeriksaan Widal Test, PP Test dan
Veneral Diseases Research of Laboratory (VDRL).
4. Pemeriksaan Urine:
Sedang meliputi:
- PH.
- Berat Jenis.
- Reduksi.
- Protein.
- Sedimen.
- Urobilin.
- Bilirubin.
- Nitrit.
- Keton.
- Darah.
5. Pemeriksaan Faeses/Tinja:
Sedang meliputi:
- Faeses/tinja Rutin.
- Sudah III.
- Darah Samar.
6. Pemeriksaan
Bakteriologi:
Sedang : pengecatan Sputum BTA.
Canggih meliputi:
- Neisseria Slide
- Difterria Slide
c. Pemeriksaan Psikometrik:
Sederhana Meliputi:
1. Tes Kecerdasan:
- Standard Progressive Matrix (SPM) test.
- Colour Progresive Matric (CPM) test.
- Weschler Adult Intelegence Scale (WAIS).
 - Weschler Intelegence Scale For Children (WISC).
- Tes (Intelegen-sia Umum (TIU).
2. Tes Kepribadian:
- House Tree Person (HTP).
- Drwa A Man Test (MAN).
- Tes Menggambar Pohon (Baum Tes).
3. Lain-lain:
- Corner Medical Index (CMI).
Sedang meliputi:
- Edward Personal Preference Schedule (EPPS).
- Thematic Aperception Test (TAT).
- Tes Psikologi dengan perangkat Lengkap.
- Minnesota Multi Phasic Personollity Inventory (MMPI).
- Hamilton RatingScale For Depression/Hami lton Rating Skale
For Anxiety (HRSD/ HRSA ).
- Stress Test.
- Dementia Rating Scale.
- Kreapelin Test.
- Rorschach Test.
d. Cukup jelas
Angka 4 : Cukup jelas
Angka 5 : Tindakan Khusus:
Tarip tindakan Medi dan Terapi:
Sederhana meliputi:
- Insisi.
- Hekting.
- Faradisai.
- Diatermi.
- Fisioterapi.
- Traksi.
- Psikoterapi Singkat.
 - Terapi Kelompok.
Sedang meliputi:
- Terapi Kejang Listrik
(TKL).
- Sleep Terapi.
- Hipnotis.
- Biofeedback.
- Play Terapi.
- Psickterapi dengan analisa.
Canggih : TKL dengan Premidikasi atau Anastesi.
Angka 6 : Pemeriksaan Kesehatan Jiwa.
- Kesehatan Jiwa:
Sederhana : Konsultasi kesehatan jiwa untuk umum termasuk pelajar.
Sedang:
a. Untuk bebas narkotik.
b. Untuk masuk SLB.
c. Untuk caleg/cakades.
d. Konsultasi docter ahli.
- Sakit Jiwa:
a. Untuk pengadilan.
b. Untuk keterangan pernah dirawat.
- Visum Et Repertum
Angka 7 : Cukup jelas.
Angka 8 : Cukup jelas.

- Pasal 8 s.d. 27 : Cukup jelas.