Pasaman Barat, Juni 2021

Kepada
Yth. Bupati Pasaman Barat
di-
Pasaman Barat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : .......................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ........................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .......................................................................................................
………………………………………………………………………………………
Nomor HP : .......................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pasaman Barat untuk
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pasaman Barat. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti Akreditasi Program Studi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya.
7. Sertifikat Pendidik yang linier dikeluarkan oleh
Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag.
8. Surat keterangan disabilitas
9. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 Tahun
10.Surat Pernyataan Instansi

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai Rp.10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan :
Persyaratan nomor 6 khusus bagi tenaga Kesehatan
Persyaratan nomor 7 khusus bagi tenaga guru yang memiliki
Persyaratan nomor 8 khusus bagi formasi khusus penyandang
disabilitas Persyaratan nomor 9 khusus bagi formasi PPPK Non Guru