LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN APPENDISITIS AKUT

DI RUANGAN ANAK RS. GRAHA HERMINE

Disusun Oleh :

Jasvirgon, S. Kep

NIM. 00320038

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( Ns. Surianto, S. Kep ) ( Utari Ch Whardhani, Ners. M. Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM
TAHUN 2020
 RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Jasvirgon, S. Kep

Tempat Praktik : Di Ruangan Anak Rs. Graha Hermine
Tanggal Praktik : 25 Januari 2021 – 20 Februari 2021

I. IDENTITAS DATA

Nama : An. M
Tempat / Tanggal Lahir : Aceh Tengah, 30 September 2007
Nama Ayah/Ibu : Tn. M
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Buana Raya Permai, Tanjung Piayu, Sei Beduk - Batam
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas VI SD

II. KELUHAN UTAMA

- Pasien Mengatakan Nyeri Perut sebelah kanan sudah 4 hari
- Pasien Mengatakan Cemas & Takut menghadapi Operasi
- Pasien Mengatakan Nafsu makan berkurang
- Pasien Mengatakan Bingung & Tidak tahu tentang operasi yang akan dijalaninya
III. RIWAYAT KEHAMILAH DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke dokter kandungan,
Selama kehamilan tidak banyak keluhan, hanya sedikit mual saja. Kenaikan berat
badan ibu selama hamil yaitu 4-5 kg, Imunisasi TT (+).
2. Natal
Pasien dilahirkan di Klinik Dokter Bersalin secara normal, dengan penolong
persalinan adalah dokter spesialis kandungan, selama proses persalinan tidak ada
komplikasi . Lama kehamilan 36 minggu.
 3. Post Natal
Berat badan bayi waktu lahir 3100 gr, dengan panjang badan 47 cm, Pasien
menyusui dengan ASI selama 1 bulan pertama dilanjutkan dengan susu formula
dan makanan tambahan serta tidak mengalami proses penyakit / sakit.
IV. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil
Orang tua anak mengatakan anaknya pernah mengalami demam biasa saja dan
dikasih obat dari dokter dan langsung sembuh.
2. Riwayat Di Rawat di Rumah Sakit
Orang tua anak mengatakan anaknya belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya hanya demam - demam biasa pergi berobat ketempat dokter juga
sudah sembuh.
3. Obat-obatan yang digunakan
Selama dirawat pasien mendapatkan obat-obatan Antibiotik seperti Ceftizoxime,
Analgetik seperti Antrain dan obat asam lambung seperti Ranitidine
4. Tindakan(Operasi)
Pasien tidak pernah mengalami tindakan operasi
5. Alergi
Orang tua anak mengatakan anaknya ada alergi makanan udang.
6. Kecelakaan
Orang tua anak mengatakan, anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan dari
semenjak lahir sampai dengan sekarang.
7. Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitits B.
V. Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Keterangan :

: Laki – laki : Perempuan

: Laki – laki meninggal : Perempuan meninggal

: Hubungan pernikahan

: Hubungan saudara

: Serumah

: Pasien

VI. Riwayat Sosial

1. Yang Mengasuh
Pasien dari sejak lahir sampai dengan sekarang dirawat oleh ibu dan nenek
kandungnya sendiri dan tidak pernah menggunakan jasa pengasuh anak.
2. Hubungan dengan anggota Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara pasien merupakan anak paling
bungsu dan memiliki 1 saudara laki – laki. Hubungan dengan anggota keluarga
( Ayah, Ibu dan kakak) baik, tidak ada masalah.
3. Hubungan dengan Teman Sebaya
Pasien berumur 13 tahun 4 bulan 3 hari, di lingkungan rumah pasien masih
bermain bersama keluarga, karna pasien masih dalam tahap pertumbuhan.
 4. Pembawaan Secara Umum
Pasien jenis kelamin laki - laki, termasuk anak yang aktif dan sedang sekolah kelas
VI SD.
5. Lingkungan Rumah
Pasien bertempat tinggal dilingkungan perumahan, pasien tidak ada masalah dalam
proses bersosialisasi

VII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan
 Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan nya memang tidak teratur,
karna anaknya hanya suka ngemil dan jajan. BB sebelum sakit 34 kg
 Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya selama sakit sedikit cemas khawatir takut
operasi. Nafsu makan menurun. BB sejak sakit 33 kg
2. Pola Tidur
 Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya memang suka tidur malam jam 10-11an itu
baru tidur, kecuali kalau dia memang kecapean bermain cepat tidurnya jam 7-8
kadang sudah tidur. Tidur siang itu kadang-kadang saja.
 Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan sejak di rumah sakit ini tidurnya jg biasa aja kayak
dirumah, tapi kalau disini dia seringnya tidur cepat tapi tidak tidur siang kadang
susah tidur dan ingin cepat pulang.
3. Mandi
 Sebelum Sakit
Pasien mandi 2 kali setiap hari, tidak ada masalah atau keluahan, mandi dengan air
biasa.
 Selama sakit
Orang tua klien mengatakan selama sakit ini mandinya 2 kali sehari tapi itu hanya
di lap lap saja pakai kain basah dan tissue basah.
 4. Aktivitas Bermain
 Sebelum Sakit
Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas bermain, dapat bermain dengan
keluarganya.
 Selama sakit
Orang tua klien mengatakan selama sakit anaknya sedikit kurang nyaman dan ingin
cepat pulang kerumah.
5. Eliminasi
 Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan sebelum sakit pasien BAB BAK nya lancar BAB 1-
2x/hari.
 Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan tidak ada masalah tentang BAK dan BAB nya.
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Appendisitis Akut
2. Tindakan Operasi : Rencana Operasi Appendictomy
3. Status Nutrisi : Makanan Lunak
4. Obat- Obatan :
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 Ceftizoxime 2x1 Gr IV Antibiotik untuk mencegah infeksi
bakteri
2 Antrain 2x1 Amp IV Obat untuk meredakan nyeri
3 Ranitidine 2x1 Amp IV Obat yang digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam yang berlebih di
lambung.

5. Aktivitas : Selama dirawat pasien bed rest berbaring diatas

tempat tidur , semua aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat.

1. Tindakan : Pasien terpasang infuse Ringer Laktat 16 ml/jam, terpasang drain

dialirkan, pasien rencana Rontgen – Thorax AP/PA, Rencana USG, pasien rencana
cek Laboratorium
 2. Hasil Laboratorium : Tanggal 01 Februari 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hematologi Rutin
 Hemoglobin 13,6 g/dl 13 – 18
 LED
 Lekosit 10.940 /ul 5.000 – 11.000

Hitung Jenis
 Basofil 0,8 % 0–1
0,4 ≠ % 1–3
 Eosinofil
82,9 ≠ % 50 – 70
 Neutrofil
12,1 ≠ % 20 – 40
 Limfosit
3,8 % 2 – 10
 Monosit
 Granulosit

38,7 ≠ Vol % 40 – 48
Hematokrit PCV
252.000 /ul 150.000 – 500.000
Trombosit
4,94 Juta / ul 4,5 – 5,5
Eritrosit
Nilai Eritrosit
78,4 ≠ Fl 82 – 92
 VER (MCV)
27,6 Pg 27 – 31
 HER (MCH) 32 - 36
35,2 g/dl
 KHER (MCHC) Non Reaktif
Non Reaktif
Screening Covid 19 Non Reaktif
Metode : Rapid Strip Test
- Immunoglobin M Non Reaktif Non Reaktif
- Immmunoglobin G

Hasil Laboratorium : Tanggal 01 Februari 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
 Hematologi Lengkap
Hematologi Rutin
 Hemoglobin 12,3 g/dl 13 – 16
 Lekosit 9,270 /ul 5.000 – 11.000

 Hematokrit PCV 36 ≠ Vol % 40 – 48

 Trombosit 229.000 /ul 150.000 – 500.000

4,55 Juta / ul
 Eritrosit
Nilai Eritrosit
79,1 ≠ Fl 82 – 92
 VER (MCV)
27 Pg 27 – 31
 HER (MCH) 32 - 36
34,1 g/dl
 KHER (MCHC)
HEMOSTATIS
3 mg/dl
 Masa Pendarahan 1 – 3 Menit
9
5 – 11 Menit
 Masa Pembekuan
KIMIA
135
70 – 115
 Gula Darah Sewaktu
 Elektrolit 138
135 - 155
- Natrium 3,6
3.6 - 5.5
- Kalium 98
94 – 111
- Chlorida
Negatif
Imunologi Negatif
 HBS AG Metode : Rapid Strip Test
Non Reaktif
Serologi
Non Reaktif Metode : Rapid Strip Test
 Anti HIV

Hasil Radiologi Tanggal 01 Februari 2021

Jenis Foto : Rontgen – Thorax AP /PA

Cor tidak membesar

Sinuses dan diafragma normal

Tidak tampak bercak lunak

Kesan : Cor & Pulmo tampak normal

Hasil USG Tanggal 01 Februari 2021

Jenis Foto : USG (Radiologi / Penyakit Dalam) – Abdomen

 Hepar : Tidak membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus,
kapsul tidak menebal, tidak tampak massa. Vena porta tidak melebar, vena hepatica tidak
melebar, duktus billaris intra / ekstrahepatal tidak melebar. Tidak tampak koleksi cairan
disekitar hepar.
 Kandung Empedu : Besar normal, dinding normal, tidak tampak batu / sludge.
 Pankreas : Besar normal, kontur normal, tekstur parenkim homogeny, duktus pankreaticus
tidak melebar.
 Lien : Tidak membesar, tekstur parenkim homogen halus, vena lienalis tidak melebar
 Ginjal Kanan : Besar normal, kontur reguler, parenkim homogen, intesitas gema normal.
Batas tekstur parenkim dengan central echomplek jelas, batu (-). Sistem pelvokalises tidak
melebar. Ureter tidak terdeteksi
 Ginjal Kiri : Besar normal, kontur regular, parenkim homogeny, intesitas gema normal.
Batas tekstur parenkim dengan central echomplek jelas, batu (-). Sistem pelvokalises tidak
melebar. Ureter tidak terdeteksi.
 Vesika Urinaria : Terisi penuh, dinding tidak menebal, regular, batu (-)
 Abdomen Kanan Bawah : Tampak bayangan tubuler buntu tanpa peristaltic dengan ukuran
0,8 cm, tampak lesi hipokhoik batas tidak tegas tepi irregular disekitar appendik, tidak
tampak koleksi cairan
KESAN :
Suspek periappenculear abses disertai appendicitis
Scaning hepar, kandung empedu, pancreas, lien, kedua ginjal dan vesika urinaria tak tampak
kelainan.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Keadaan Umum Sedang, Tingkat kesadaran Composmentis,

Konjungtiva pucat, Terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan, pasien

tidak mau makan, pasien cemas dan khawatir tentang tindakan operasi

2. TB/BB : -/+ 143 cm / 33 kg

3. Kepala : bentuk simetris, tidak ada luka lecet, bersih,

rambut berwarna hitam, ketombe (-), tidak berminyak.

4. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik

5. Leher : Tidak ada benjolan, pergerakan leher bisa fleksi dan rotasi

6. Telinga : Simetris kanan dan kiri,luka tidak ada, fungsi

pendengaran baik, tidak tampak serumen

7. Hidung : Simetris, fungsi penciuman baik, polip tidak ada

8. Mulut : Bibir merah muda, lembab, gigi bersih, gusi tidak

berdarah, lidah bersih, stomatitis tidak ada.

9. Paru-paru :
 Inspeksi : Gerakkan dada simetris kiri kanan, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas,
 Palpasi : Vocal Fremitus Getaran dinding dada kanan kuat
 Perkusi: Sonor/ Resonan
 Kes : Pengembangan paru optimal
 Auskultasi : Suara napas Vesicular, tidak terdengar suara napas tambahan,
ronchi (-), wheezing (-) , Mengi (-)
10. Jantung :
 Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2
Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : linea mid clavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung tambahan tidak ada
11. Abdomen
 Inspeksi : Simetris kiri-kanan, bayangan dan benjolan vena
tidak ada, bengkak tidak ada
 Auskultasi : peristaltik usus 26x/menit kuat
 Palpasi : Distensi abdomen, terdapat nyeri tekan pada 4 kuadran
 Perkusi : Tympani
12. Punggung : Tidak ada Kelainan
13. Genetalia : Tidak ada Kelainan
Terpasang Kateter No 12
14. Tanda-Tanda Vital
 TD : 110/70 MmHg
 Nadi : 102 x /menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36 ‘C
 Spo2 : 96 %

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian bergaul : Pasien bermain dengan ibunya dan keluarganya selama
dirawat
2. Motorik halus : Pasien tampak saat mau makan dan minum di bantu oleh
ibu pasien
3. Motorik Kasar : Pasien tampak baring di tempat tidur, sesekali pasien
duduk di atas bed tempat tidur secara mandiri.
4. Kognitif : Pasien sudah memahami kenapa dia di rumah sakit
5. Bahasa : Tidak ada masalah, pasien menggunakan bahasa
Indonesia sebagai bahasa keseharian

XI. ANALISA DATA

No Hari / DATA PENYEBAB PROBLEM
Tanggal

1. Senin, 01 DS: Appendisitis Ansietas

Februari
2021 - Pasien & mengatakan Tindakan
keluarga serta anaknya Operasi
cemas dan takut anaknya Appendictomy
dioperasi
- Pasien mengatakan Kurangnya
khawatir akan keadaan Informasi
anaknya saat dioperasi Tentang
nanti penyakit,
DO : Tindakan
Operasi
- Pasien dan keluarga
tampak cemas.
- Pasien dan keluarga
tampak khawatir
- Takikardi
TTV
- TD : 110/70 MmHg
- Nadi : 102 x /menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
- Terpasang Kateter No 12
- Terpasang Infus RL
60cc/jam
2. Senin, 01 DS: Appendisitis Nyeri Akut
Februari
2021 - Pasien mengatakan Peradangan
Pasien mengeluh nyeri pada appendik
pada abdomen sebelah Distensi
kanan Abdomen
- Pasien mengatakan nyeri Menekan
secara hilang timbul serabut2 syaraf
DO :
- Pasien tampak meringis
- Tingkat perhatian
terhadap petugas medis
tinggi
- Terdapat nyeri tekan
 pada 4 kuadrant
- Skala nyeri VAS 4-5
(Nyeri Sedang)
TTV
- TD : 110/70 MmHg
- Nadi : 102 x /menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
- Terpasang Kateter no 12
- Terpasang Infus 60cc/jam

3. Senin, 01 DS : Kurangnya Defisit

Februari
- Pasien & Ibu Pasien Pengetahuan, Pengetahuan
2021
mengatakan terkadang Sumber informasi Kurang
bingung sekali tentang mengenai
proses penyakit yang penyakit, serta
dialami anaknya. proses
DO : penyembuhan &
- Pasien tampak bingung pengobatan
ketika ditanya tentang
penyakitnya
- Pasien & Ibu Pasien sering
bertanya tentang penyakit
serta kondisi yg sedang
dialaminya.
4. Senin, 01 DS: Appendisitis Ketidakseimbangan
Februari Nutrisi Kurang Dari
2021 - Pasien mengatakan Peradangan pada Kebutuhan Tubuh
anaknya tidak ada nafsu appendik
makan
- Pasien mengatakan nafsu Distensi
makan anaknya Abdomen
berkurang
- Pasien mengatakan mual Asam lambung
- Pasien & Ibu pasien meningkat
mengatakan berat
anaknya turun dari 34 Kg
 saat sakit menjadi 33 Kg.
- Pasien mengatakan Anoreksia, Mual
perutnya sakit
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak tidak mau
makan
- Pasien tampak mual
- Pasien tampak tidak
menghabiskan
makanannya
- Bising usus 24x/menit
- Konjungtiva pucat
TTV
- TD : 110/70 MmHg
- Nadi : 102 x /menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%

XII. Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi
1. Ansietas Berhubungan Dengan Kurangnya Informasi tentang proses penyakit, tindakan
operasi, pengobatan serta status kesehatan
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Cedera Biologi, Proses penyakit (Appendisitis)
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan
Anoreksia & Mual
4. Defisit Pengetahuan Kurang Berhubungan Dengan Kurangnya Pengetahuan, Sumber
informasi mengenai penyakit, serta proses penyembuhan & pengobatan
Post Operasi
1. Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Prosedur Invasif, kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan pathogen
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Cedera Fisik, Post Tindakan Pembedahan
Appendictomy.
 XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
No NOC NIC RASIONALISASI
1. Ansietas Tujuan : Setelah Nursing intervensi Agar Ansietas bisa
berhubungan dilakukan asuhan classification (NIC) : terkontrol dengan

dengan kurangnya keperawatan Anxiety Reduction baik, Ansietas

pengetahuan dan selama 3x24 (penurunan berkurang atau
kecemasan)
informasi tentang jam Ansietas pasien diharapkan tidak
penyakit. teratasi dengan - Gunakan terjadi Ansietas.
pendekatan yang
baik.
menenangkan
- Nyatakan dengan
NOC :
jelas harapan
  Anxiety control terhadap pelaku
pasien
  Coping - Jelaskan semua
prosedur dan apa
Kriteria Hasil :
yang dirasakan
  Klien mampu selama prosedur
mengidentifikasi - Temani pasien
dan untuk memberikan
mengungkapkan keamanan dan
gejala cemas mengurangi takut
- Berikan informasi
  Mengidentifikas faktual mengenai
i, mengungkapkan diagnosis, tindakan
dan menunjukkan prognosis
tehnik untuk - Dorong keluarga
mengontol cemas untuk menemani
  Vital sign anak
dalam batas normal - Lakukan back /
neck rub
  Postur tubuh, - Dengarkan dengan
ekspresi wajah, penuh perhatian
bahasa tubuh dan - Identifikasi tingkat
 tingkat aktivitas kecemasan
menunjukkan - Bantu pasien
berkurangnya mengenal situasi
kecemasan yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
- Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

2. Nyeri Akut Tujuan : Setelah NIC : Agar nyeri

Berhubungan dilakukan asuhan  Lakukan pengkajian terkontrol dengan
nyeri secara
Dengan Cedera keperawatan baik sehingga nyeri
komprehensif
Biologi, Proses selama 3x24 termasuk lokasi, dapat berkurang dan
penyakit jam Nyeri Akut karakteristik, durasi, teratasi
frekuensi, kualitas
(Appendisitis berkurang dan
dan faktor
Akut) teratasi. presipitasi
Kriteria Hasil:  Observasi reaksi
nonverbal dari
Nursing outcomes ketidaknyamanan
classification  Bantu pasien dan
(NOC) : keluarga untuk
 Pain Level, mencari dan
 pain control,
menemukan
 comfort level
 Mampu dukungan
mengontrol nyeri  Kontrol lingkungan
(tahu penyebab yang dapat
nyeri, mampu mempengaruhi nyeri
menggunakan seperti suhu
tehnik ruangan,
nonfarmakologi
pencahayaan dan
untuk mengurangi
nyeri, mencari kebisingan
 bantuan)  Kurangi faktor
 Melaporkan presipitasi nyeri
bahwa nyeri  Kaji tipe dan sumber
berkurang dengan nyeri untuk
menggunakan
menentukan
manajemen nyeri
 Mampu intervensi
mengenali nyeri  Ajarkan tentang
(skala, intensitas, teknik non
frekuensi dan farmakologi :
tanda nyeri) Tekhnik Relaksasi
 Menyatakan rasa napas dalam,
nyaman setelah
kompres air biasa
nyeri berkurang
 Berikan analgetik
 Tanda vital dalam
rentang normal untuk mengurangi
 Tidak mengalami nyeri
gangguan tidur  Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor TTV
3. Defisit Tujuan : Setelah Nursing intervensi Pengetahuan
Pengetahuan dilakukan asuhan classification (NIC) : mengenai penyakit

Kurang keperawatan Teaching : Disease menjadi meningkat.

Berhubungan selama 3x24 Process

Dengan jam Defisit  Berikan penilaian

Kurangnya pengetahuan tentang tingkat
pengetahuan
Informasi tentang keluarga dan
pasien tentang
penyakit, tindakan pasien meningkat. proses penyakit
pembedahan, Kriteria Hasil : yang spesifik
 Jelaskan
penyembuhan dan
NOC : patofisiologi dari
pengobatan. penyakit dan
  Kowlwdge : bagaimana hal ini
disease process
  Kowledge : berhubungan
health Behavior dengan anatomi
dan fisiologi,
Kriteria Hasil : dengan cara yang
  Pasien dan tepat.
keluarga  Gambarkan tanda
menyatakan dan gejala yang
pemahaman tentang biasa muncul pada
penyakit, kondisi, penyakit, dengan
prognosis dan cara yang tepat
program  Gambarkan proses
pengobatan penyakit, dengan
cara yang tepat
  Pasien dan  Identifikasi
keluarga mampu kemungkinan
melaksanakan penyebab, dengna
prosedur yang cara yang tepat.
dijelaskan secara  Sediakan informasi
benar pada pasien
  Pasien dan tentang kondisi,
dengan cara yang
keluarga mampu
tepat
menjelaskan  Hindari harapan
kembali apa yang yang kosong
 Sediakan bagi
dijelaskan
keluarga informasi
perawat/tim tentang kemajuan
kesehatan lainnya. pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
 penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
 Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
 Instruksikan
kepada keluarga
dan pasien
mengenai tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.

4. Ketidakseimbanga Tujuan : Setelah NIC : - Nutrisi Seimbang

n Nutrisi Kurang dilakukan asuhan Nutrition dan Pemenuhan
Management
Dari Kebutuhan keperawatan nutrisi tercukupi
 Kaji adanya alergi
Tubuh selama 3x24 makanan
Berhubungan jam masalah  Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
dengan Anoreksia Ketidakseimbanga
menentukan jumlah
n nutrisi kurang kalori dan nutrisi
& Mual dari kebutuhan yang dibutuhkan
tubuh teratasi. pasien.
 Anjurkan pasien
NOC : untuk meningkatkan
  Nutritional protein dan vitamin C
Status : food and  Berikan substansi
Fluid Intake gula
Kriteria Hasil :  Yakinkan diet
  Adanya
yang dimakan
peningkatan berat
badan sesuai mengandung tinggi
dengan tujuan serat untuk mencegah
  Berat badan konstipasi
ideal sesuai dengan  Berikan makanan
tinggi badan yang terpilih ( sudah
  Mampu dikonsultasikan
mengidentifikasi
dengan ahli gizi)
kebutuhan nutrisi
  Tidak ada tanda  Ajarkan pasien
tanda malnutrisi bagaimana membuat
  Tidak terjadi catatan makanan
penurunan berat harian.
 Monitor jumlah
badan yang berarti nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
 Monitor
lingkungan selama
makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit
kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori
dan intake nuntrisi
 Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
5. Resiko Infeksi Tujuan : Setelah NIC : Agar tidak terjadi
dilakukan asuhan  Pertahankan teknik peningkatan infeksi
Berhubungan
aseptif
Dengan keperawatan
 Batasi pengunjung pada pasien.
selama 3x24 jam bila perlu
Peningkatan
Resiko Infeksi  Cuci tangan setiap
paparan sebelum dan
berkurang atau
lingkungan sesudah tindakan
teratasi. keperawatan
pathogen.  Gunakan baju,
NOC  sarung tangan
Kriteria Hasil : sebagai alat
 Klien bebas dari pelindung
tanda dan gejala  Ganti letak IV
infeksi perifer dan
 Menunjukkan dressing sesuai
kemampuan dengan petunjuk
untuk mencegah umum
timbulnya  Gunakan kateter
infeksi intermiten untuk
 Jumlah leukosit menurunkan
dalam batas infeksi kandung
normal kencing
 Menunjukkan  Tingkatkan intake
perilaku hidup nutrisi
sehat  Berikan terapi
 Status imun, antibiotik
gastrointestinal,  Monitor tanda dan
genitourinaria gejala infeksi
dalam batas sistemik dan lokal
normal  Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya
luka
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
  Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap
4 jam

XIV. Catatan Perkembangan Klien

Inisial Nama : An. M
Inisial Nama Orang Tua Klien : Tn. M
Diagnosa Medik : Appendisitis Akut
No. RM : 156715
Ruangan : Anak
Hari /
No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin, Ansietas Penkes S: Virgo
01 - Merelaksasikan
Berhubungan 16:00 - Pasien &
Februari Nafas Dalam Untuk
Dengan Wib menggurangi cemas Keluarga
2021 pasien
Kurangnya mengatakan sudah
- Memberitahukan
Informasi tentang informasi lebih tenang dari
penyakit
tentang sebelumnya
proses - Pasien & keluarga
penyakit, mengatakan tidak
tindakan cemas lagi
operasi, O:
pengobatan - Pasien dan
serta status keluarga sudah
kesehatan tampak lebih
tenang dari
sebelumnya
TTV
- TD : 110/70
 MmHg
- Nadi : 102 x
/menit
- Pernafasan : 22
x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
- Terpasang RL
60cc/jam
- Terpasang kateter
no 12
A:
- Masalah Ansietas
Teratasi
P:
- Intervensi berhasil
dan dihentikan.
- Intervensi akan
dilanjutkan jika
anisetas masih
terjadi.
- PENKES
2. Senin, Nyeri Akut 16:05  Melakukan S: Virgo
01 pengkajian nyeri
Berhubungan Wib - Ibu klien dan anak
Februari PQRST secara
Dengan komprehensif mengatakan
2021 termasuk lokasi,
Cedera anaknya masih
karakteristik, durasi,
Biologi, frekuensi, kualitas nyeri di perut
dan faktor
Proses 16:07 bagian kanan
presipitasi
penyakit Wib  MengObservasi - Klien mengatakan
reaksi nonverbal
(Appendisitis) nyerinya ilang
dari
ketidaknyamanan timbu
 Membantu pasien
O:
dan keluarga untuk
mencari dan - Klien tampak
 menemukan masih meringis
dukungan
16:10 - Takikardi
Wib  Mengontrol - Terpasang Infus
lingkungan yang RL 60cc/jam
dapat - Terpasang kateter
mempengaruhi nyeri no 12
seperti suhu TTV
- TD : 110/70
ruangan,
MmHg
16:15 pencahayaan dan - Nadi : 102 x
Wib kebisingan /menit
 Mengajarkan - Pernafasan : 22
x/menit
16:17 Tekhnk Relaksasi - Suhu : 36 ‘C
Wib napas dalam - Spo2 : 96%
 Memberikan - Terpasang RL
16:17 analgetik untuk 60cc/jam
mengurangi nyeri - Skala nyeri 4-5
 Memberikan nyeri sedang
informasi tentang A:
nyeri seperti - Masalah Nyeri
penyebab nyeri, Belum Teratasi
berapa lama nyeri P:
akan berkurang dan - Intervensi
16:30 antisipasi dilanjutkan
Wib ketidaknyamanan - Kolaborasi
dari prosedur dengan dokter
- Memonitor TTV dalam pemberian
Analgetik
- Tekhnik Relaksasi
napas dalam
3. Senin, Defisit 16:00 Penkes S: Virgo
01 Wib - Memberitahukan
Pengetahuan - Pasien dan
Februari tentang informasi
 2021 Kurang penyakit keluarga
mengatakan
sudah tahu
tentang proses
penyakitnya.
- Pasien
mengatakan
sudah tahu
bahwa sedang
sakit Appendik
O:
- Pasien sudah
terliat lebih
tenang dari
sebelumnya
A : Defisit
Pengetahuan
Teratasi
P : Penkes berhasil
& dihentikan.
Penkes akan tetap
dilanjutkan sampai
pasien dan keluarga
paham tentang
penyakitnya.
4. Senin, Ketidakseim 16:25 - Mengkaji adanya S: Virgo
01
bangan Wib alergi makanan - Ibu Pasien
Februari
Nutrisi 16:30 - Kolaborasi dengan mengatakan
2021
Kurang Dari Wib ahli gizi untuk anaknya tidak ada
Kebutuhan menentukan jumlah nafsu makan
Tubuh kalori dan nutrisi - Ibu Pasien
 Berhubungan yang dibutuhkan mengatakan Berat
Dengan pasien. badan anakya
Anoreksia, & 16:30 - Menganjurkan turun 1 Kg. BB
Mual Wib pasien untuk sebelumnya 34
meningkatkan Kg, BB Sekarang
protein dan vitamin 33
C O:
- Memastikan & - Tampak makanan
tidak ada yang
Meyakinkan diet
habis dimakan
yang dimakan sehat - Terpasang inf RL
- Memonitor jumlah 60cc/jam
- Terpasang kateter
16:35 nutrisi
no 12
Wib - Memberikan - Pasien Tampak
informasi tentang Pucat
TTV
kebutuhan nutrisi
- TD : 110/70
- Memonitor adanya MmHg
penurunan berat - Nadi : 102 x
/menit
16:35 badan anak
- Pernafasan : 22
Wib - Memonitor kulit x/menit
kering dan - Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
perubahan
A : Gangguan
pigmentasi
Pemenuhan Nutrisi
- Memonitor mual Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
16:37 dan muntah
Belum Teratasi
Wib - Mengaji makanan P : Intervensi
kesukaan anak Dilanjutkan
- Berikan Nutrisi
yang sesuai
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
5. Selasa, Resiko 16:00  Mempertahankan S: Virgo
02
Infeksi Wib teknik aseptif - Pasien
Februari
2021 Berhubungan 16:00  Membatasi mengatakan telah
Dengan Wib pengunjung bila selesai operasi
Prosedur 16:05 perlu - Pasien
Invasif, Wib  Mencuci tangan mengatakan
kerusakan setiap sebelum dan operasinya lancar.
jaringan dan sesudah tindakan O:
peningkatan 16:07 keperawatan - Tampak adanya
paparan Wib  Meningkatkan luka yang di
lingkungan 16:10 intake nutrisi verban post
pathogen Wib  Memberikan terapi operasi

antibiotik appendectomy

 Meinspeksi kulit - Verban terbalut

dan membran dengan rapi

mukosa terhadap - Tampak Drain

kemerahan, panas dialirkan

 Mendorong - Terpasang kateter

16:15 masukan cairan no 12
Wib - Terpasang Infus
 Mendorong
RL 60cc/jam
istirahat
TTV
 Mengajarkan
- TD : 110/70
pasien dan MmHg
keluarga tanda dan - Nadi : 90 x
/menit
gejala infeksi
- Pernafasan : 22
x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
- Klien tampak jauh
lebih tenang dari
sebelumnya
A:
- Masalah Resiko
 Infeksi Teratasi
Sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotic serta
perawatan untuk
menvegah infeksi
pada luka post op.
6. Selasa, Nyeri Akut 16:20  Melakukan S: Virgo
02 pengkajian nyeri
Berhubungan Wib - Ibu klien
Februari PQRST secara
Dengan komprehensif mengatakan
2021 termasuk lokasi,
Cedera Fisik, anaknya telah
karakteristik, durasi,
Post frekuensi, kualitas selesai operasi
dan faktor
Tindakan 16:25 - Ibu klien
presipitasi
Pembedahan wib  Mengobservasi mengatakan
reaksi nonverbal
Appendictom operasi anaknya
dari
y. ketidaknyamanan lancar.
 Membantu pasien
- Ibu klien dan anak
dan keluarga untuk
mencari dan mengatakan nyeri
menemukan
16:25 post operasi
dukungan
Wib - Nyeri hilang
 Mengontrol
timbul
lingkungan yang
O:
dapat mempengaruhi
- Klien tampak
nyeri seperti suhu
meringis
ruangan, pencahayaan
- Skala nyeri 4-5
dan kebisingan
16:30 nyeri sedang
 Mengajarkan
 Wib Tekhnik Relaksasi - Terpasang Drain
napas dalam dialirkan
 Memberikan - Terpasang kateter
16:35 analgetik untuk no 12
Wib mengurangi nyeri - Terpasang infus
 Memberikan RL 60cc/jam
16:36 informasi tentang TTV
- TD : 110/70
Wib nyeri seperti
MmHg
penyebab nyeri, - Nadi : 90 x
berapa lama nyeri /menit
akan berkurang dan - Pernafasan : 22
x/menit
antisipasi - Suhu : 36 ‘C
ketidaknyamanan - Spo2 : 96%
dari prosedur A:
16:40  Memonitor TTV - Masalah Nyeri
Wib Belum Teratasi
P:
- Intervensi
Dilanjutkan
- Tekhnik
Relaksasi Nafas
Dalam
- Kolaborasi
Dengan dokter
tentang
pemberian
analgetik
7. Rabu, Nyeri Akut 16:00  Mengajarkan S: Virgo
03
Berhubungan Wib Tekhnik Relaksasi - Ibu klien dan anak
Februari
Dengan napas dalam mengatakan nyeri
2021
Cedera Fisik, 16:10  Memberikan post operasi
Post Wib analgetik untuk masih ada
Tindakan mengurangi nyeri - Nyeri hilang
Pembedahan 16:12  Memberikan timbul
Appendictom Wib informasi tentang O:
y. nyeri seperti - Klien tampak
penyebab nyeri, meringis
berapa lama nyeri - Terpasang Drain
akan berkurang dan dialirkan
antisipasi - Terpasang Kateter
ketidaknyamanan no 12
dari prosedur - Terpasang Infus
- Memonitor TTV RL 60cc/jam
TTV
- TD : 110/70
MmHg
- Nadi : 90 x
/menit
- Pernafasan : 22
x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
A:
- Masalah Nyeri
Belum Teratasi
P:
- Intervensi
Dilanjutkan
- Tekhnik
Relaksasi Nafas
Dalam
- Kolaborasi
Dengan dokter
tentang pemberian
analgetik
 -
8. Kamis, Nyeri Akut 16:00  Mengajarkan S: Virgo
04 - Pasien
Berhubungan Wib Tekhnik Relaksasi
Februari mengatakan nyeri
Dengan napas dalam
2021 post operasi
Cedera Fisik,  Memberikan masih ada tapi
Post analgetik untuk sudah jauh
berkurang dari
Tindakan mengurangi nyeri
sebelumnya
Pembedahan - Memonitor TTV O:
Appendictom - Terpasang Drain
dialirkan
y.
- Terpasang Kateter
no 12
- Terpasang Infus
RL 60cc/jam
TTV
- TD : 110/70
MmHg
- Nadi : 90 x
/menit
- Pernafasan : 22
x/menit
- Suhu : 36 ‘C
- Spo2 : 96%
A:
- Masalah Nyeri
Teratasi
Sebagaian
P:
- Intervensi
Dilanjutkan
- Tekhnik
Relaksasi Nafas
Dalam
- Kolaborasi
Dengan dokter
tentang pemberian
analgetik