B.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1. Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakukan asuhan NIC :
Pain Management
keperawatan selama 1x24 jam
Definisi :   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak masalah Nyeri Akut teratasi. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan dan   Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
NOC :
pengalaman emosional   Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
  Pain Level,
yang muncul secara pengalaman nyeri pasien
  Pain control,
aktual atau potensial   Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  Comfort level
kerusakan jaringan atau   Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Kriteria Hasil :
menggambarkan adanya   Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
penyebab nyeri, mampu
Studi Nyeri   Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
menggunakan tehnik
Internasional) : serangan dukungan
nonfarmakologi untuk mengurangi
mendadak atau pelan   Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri, mencari bantuan)
intensitasnya dari ringan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
sampai berat yang dapat  Melaporkan bahwa nyeri berkurang   Kurangi faktor presipitasi nyeri
diantisipasi dengan akhir dengan menggunakan manajemen   Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
yang dapat diprediksi nyeri farmakologi dan inter personal)
dan dengan durasi  Mampu mengenali nyeri (skala,   Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kurang dari 6 bulan. intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)   Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Menyatakan rasa nyaman setelah   Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang   Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Batasan karakteristik :  Tanda vital dalam rentang normal   Tingkatkan istirahat
-  Laporan secara verbal   Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
atau non verbal nyeri tidak berhasil
-  Fakta dari observasi   Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
-  Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri Analgesic Administration
- Gerakan melindungi   Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Tingkah laku berhati- sebelum pemberian obat
hati   Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Muka topeng   Cek riwayat alergi
- Gangguan tidur (mata   Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
sayu, tampak capek, ketika pemberian lebih dari satu
sulit atau gerakan kacau,   Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
menyeringai)   Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
- Terfokus pada diri   Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
sendiri secara teratur
- Fokus menyempit   Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
(penurunan persepsi pertama kali
waktu, kerusakan proses   Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
berpikir, penurunan   Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
2. Intoleransi Aktivitas
Defenisi :
Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis
untuk mempertahankan
atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-
hari yang harus atau yang
ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik :
• Dispnea setelah
beraktivitas
• Keletihan
• Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
• Perubahan EKG
• Respon frekuensi
jantung abnormal terhadap
aktivitas
• Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Terapi aktivitas
keperawatan selama 3x24 jam Aktivitas :
Intoleransi aktivitas dapat teratasi. 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
Kriteria Hasil : aktivitas spesifik
Nursing outcomesclassification (NOC) : 2. Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik
Circulation Status 3. Dorong aktivitas kreatif yang tepat
 Mampu melakukan aktivitas sehari- 4. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam
hari secara mandiri. level aktivitas tertentu
 Tanda-tanda vital normal 5. Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
 Mampu berpindah dengan atau tanpa 6. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
bantuan alat. 2. Terapi oksigen
 Sirkulasi status baik Aktivitas :
 Pertahankan keptenan jalan nafas
 Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
 Monitor aliran oksigen
 Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian
atelectasis
 Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen.
 Faktor yang berhubungan:
- Tirah baring atau
imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan
antara suplei dan
kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Gaya hidup monoton
- Merokok
3. Kerusakan integritas Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Nursing intervensi classification (NIC) Skin surveilance :
kulit keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor adanya tanda –tanda kerusakan integritas kulit.
Resiko Kerusakan intregritas kulit
Defenisi : kerusakan 2. Monitor warna kulit.
tidak terjadi.
pada dermis dan Kriteria Hasil : 3. Monitor temperatur
epidermis Nursing outcomes classification 4. Catat adanya perubahan kulit dan membran mukosa.
(NOC) : Circulation Status
Batasan karakteristik : 5. Ganti posisi dengan sering.
 Temperatur jaringan dalam rentang
- Nyeri akut normal. 6. Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang adekuat.
- Gangguan integritas  Elastisitas dan kelembaban dalam
kulit rentang rentang normaal.
 Pigmentasi dalam rentang normal.
- Perdarahan
- Benda asing
menusuk permukaan
kulit
- Hematoma
 - Area panas lokal
- Kemerahan
Faktor yang
berhubungan :
- Agen cedera kimiawi
- Eksresi
- Kelembaban
- Hipertermia
- Lembab
- Gangguan volume
cairan
- Nutrisi tidak adekuat
- Fakstoe psikogenik
4. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan :  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
- Gangguan  Self care : ADLs pasien saat latihan
metabolisme sel  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
- Keterlembatan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
perkembangan keperawatan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
- Pengobatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria terhadap cedera
- Kurang support hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
lingkungan  Klien meningkat dalam aktivitas ambulasi
- Keterbatasan ketahan fisik  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kardiovaskuler  Mengerti tujuan dari peningkatan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
- Kehilangan integritas mobilitas sesuai kemampuan
struktur tulang  Memverbalisasikan perasaan dalam  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
- Terapi pembatasan meningkatkan kekuatan dan kebutuhan ADLs ps.
gerak kemampuan berpindah  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Kurang pengetahuan  Memperagakan penggunaan alat  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
tentang kegunaan Bantu untuk mobilisasi (walker) jika diperlukan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun
percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
5. Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Nursing intervensi classification (NIC) :
Definisi : Peningkatan keperawatan selama 3x24 jam Infection Control (Kontrol infeksi)
resiko masuknya - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
organisme patogen Resiko infeksi teratasi. - Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : - Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
-  Prosedur Infasif Nursing outcomes classification (NOC) : berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
-  Ketidakcukupan NOC : - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
pengetahuan untuk   Immune Status - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawatan
menghindari paparan   Knowledge : Infection control - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
patogen   Risk control - Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
-  Trauma Kriteria Hasil : - Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
-  Kerusakan jaringan   Klien bebas dari tanda dan gejala petunjuk umum
dan peningkatan paparan infeksi - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
lingkungan   Mendeskripsikan proses penularan kencing
- Ruptur membran penyakit, factor yang mempengaruhi - Tingktkan intake nutrisi
amnion penularan serta penatalaksanaannya, - Berikan terapi antibiotik bila perlu
-  Agen farmasi   Menunjukkan kemampuan untuk
(imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
-  Malnutrisi   Jumlah leukosit dalam batas normal - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
-  Peningkatan paparan   Menunjukkan perilaku hidup sehat - Monitor hitung granulosit, WBC
lingkungan patogen - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Imonusupresi - Batasi pengunjung
- Tidak adekuat - Saring pengunjung terhadap penyakit menular
pertahanan sekunder - Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
(penurunan Hb, - Pertahankan teknik isolasi k/p
Leukopenia, penekanan - Berikan perawatan kuliat pada area epidema
respon inflamasi) - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
- Tidak adekuat drainase
pertahanan tubuh primer - Ispeksi kondisi luka / insisi beda
(kulit tidak utuh, trauma - Dorong masukkan nutrisi yang cukup
jaringan, penurunan - Dorong masukan cairan
kerja silia, cairan tubuh - Dorong istirahat
statis, perubahan sekresi - Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
pH, perubahan - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 peristaltik) - Ajarkan cara menghindari infeksi
- Penyakit kronik - Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
6. Defisit Pengetahuan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Nursing intervensi classification (NIC) :
Kurang Berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Teaching : Disease Process
Dengan Kurangnya Defisit pengetahuan meningkat.
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Informasi. Kriteria Hasil :
proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
NOC :
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
  Kowlwdge : disease process tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
  Kowledge : health Behavior dengan cara yang tepat
Kriteria Hasil :  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat.
  Pasien dan keluarga menyatakan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
pemahaman tentang penyakit, kondisi, tepat
prognosis dan program pengobatan  Hindari harapan yang kosong
  Pasien dan keluarga mampu  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
  Pasien dan keluarga mampu proses pengontrolan penyakit
menjelaskan kembali apa yang  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
dijelaskan perawat/tim kesehatan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
lainnya.
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
 cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
 D. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan

klien secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual,

kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis

keperawatan, penemuan perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan

komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan

lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman

dan keselamatan klien.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara

berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian

dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara

optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

 DAFTAR PUSTAKA

Adelia, 2015. Prevalensi Apendisitis Akut pada Anak di Rumah Sakit Immanuel Bandung
periode Januari-Desember 2015. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Maranatha.

Berman, A., Synder, S. & Fradsen, G.. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing
(10thed.). USA: Pearson Education.

Bulechek, G. M, et al., 2016.Nursing Interventions Classification (NIC).Edisi ke-6. United

Kingdom: Mocomedia

Mccance, K. L., & Huether, S. E. (2015).Pathophysiology : The Biologikal BasisFor Disease

In Adult and Children(7 ed.). Elsevier

Moorhrad, S. et al., 2015.Nursing Outcomes Classification (NOC).Edisi ke-5. United

Kingdom: Mocomedia

Mutaqin,Arif & Kumala Sari.2015.Gangguan Gastrointestinal Pada Anak : Aplikasi

Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:Salemba Medika.

NANDA. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020, alih bahasa:
Budi Anna Keliat, dkk. Jakarta: EGC

Pratiwi, S., Arbi, I., & Lestari|, S. M. (2015, april). Pre Operatif Pada Tiap-Tiap Tingkat
Keparahan Apendisitis Akut Anak (Berdasarkan Klasifikasi Cloud) Di Rsud Arifin Achmad
Provinsi Riau Periode Januari 2015-Desember 2016.

Price SA,Wilson LM. Patofisiologi Appendik pada anak: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Vol. 02 (6th ed). Hartanto H, editor.Jakarta: EGC,2015.
Saksono, A.B., 2015, Karakteristik lokasi perforasi apendiks pada anak yang didiagnosis
apendisitis akut perforasi di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta, Skripsi, Fakultas Kedokteran,
UPN Veteran Jakarta.

Yusuf, N., 2015, Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka Post
Appendictomy pada anak Di RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe Kota Gorontalo Tahun 2013,
Skripsi, Fakultas Ilmu Kesehatan dan Keolahragaan, Universitas Negeri Gorontalo.