SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

RIWAYAT PENGKAJIAN NEONATUS / PERINATAL

A. DATA DEMOGRAFI

Nama : An.J
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 12 Januari 2020
Diagnosa medis : hiperbilirubin

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama :
Badan bayi berwarna kuning

C. RIWAYAT KELAHIRAN

1. Antenatal
a. ANC : Posyandu 4X lengkap
b. TT : 2X lengkap
c. Masalah Kehamilan : Selama kehamilan ibu klien tidak ada masalah apapun
d. Penyakit yang menyertai kehamilan : Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan

2. Intranatal
a. Umur kehamilan : 42 Minggu
b. Kondisi kelahiran berdasarkan BB : Normal
c. Jenis Persalinan : Sectio cecaria
d. Penolong persalinan : Dokter persalinan
e. Letak bayi : APB e Placenta Previa
f. Komplikasi : Tidak ada

3. Pos Natal
a. Berat badan lahir : 2600 gram
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 35 cm
e. Lingkar lengan atas : 14 cm
f. Lingkar perut : 34 cm
g. Trauma lahir : Tidak ada

1
 :
h. APGAR Score APGAR/MENIT 1 5 10
Appearance 1
Pulse 1
Grimace  1
Activity 1
Respiration 1
Total score 5

: Spontan
i. Usaha nafas
: Karena usia bayi masih 4 hari maka belum ada riwayat imunisasi
j. Riwayat imunisasi

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA
a. Bentuk : Simetris
b. Sutura : Terlihat
2. MATA
a. Konjungtiva : Merah muda
b. Bentuk : Bentuk mata kanan dan kiri sama
c. Sklera : Ikterus
d. Pupil : Isokor
3. TELINGA : Tidak ada gangguan pendengaran

4. HIDUNG : Ada sekret warna kuning kental

5. MULUT
a. keadaan : Kering,tidak ada stomatitis,mukosa bibir kering,terpasang OGT,ETT
b. reflek isap SIMV BPM 35 PEEP 5 18 Fio 2 40 %,saturasi 90%ada secret di mulut
c. reflek telan : Lemah
d. bentuk mulut : Baik,Simetris
6. DADA : Simetris,ictus cordis tampak,ditemukan suara ronchi

7. PERUT
a. Bentuk : Adanya pembesaran hepar,bising usus 5X/menit
b. Tali pusat : Kering,tidak terjadi pendarahan,tidak terjadi infeksi
8. ANOGENETALIA
a. Jenis Kelamin : Laki – laki
b. Anus : Tidak ada lesi,warna feses kuning kehijauan,tidak ada ruam popok di
perianal
9. EKSTREMITAS
a. Atas dan bawah : akral hangat,Tangan kanan terpasang infus
b. Bentuk : Tidak ada edema
c. ROM : Kurang aktif

2
10. SISTEM PERNAFASAN (B1 : BREATHING )
a. Usaha Nafas : Spontan

b. Frekuensi nafas : 48 x/mnt

c. Tipe nafas : normal
d. Suara nafas : normal
e. Down score Indikator Score
Frekuensi pernafasan 0
Retraksi 1
Sianosis 0
Air entry 1
Merintih 1
Total score 3

:-

f. Masalah keperawatan

B. SISTEM PEMBULUH DARAH (B2 : BLEEDING)

a. Bunyi jantung : Interval reguler
b. Irama jantung : Normal
c. CRT :
d. Akral : hangat
e. Nadi : 160 x/menit, .
f. Suhu : 36,5 °C
g. Masalah keperawatan : -

C. SISTEM PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

a. Kesadaran : compos mentis
b. Reflek : Lemah,kurang

c. Kejang : Tidak ada

d. Reflek cahaya Kanan : baik
Kiri : baik
e. Pengerakan : Kaki kiri : lemah ..
Kaki kanan : lemah
Tangan kanan : lemah
Tangan kiri : lemah
f. Masalah keperawatan : penurunan esktremitas

3
D. SISTEM PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)
a. Buang air kecil : normal
b. Warna : kuning pekat
c. Frekuensi : 5x
d. Masalah keperawatan : tidak ada
E. SISTEM PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)
a. Buang air besar
1. Frekuensi : 3x
2. Konsistensi : cair
3. Warna : hitam kehijuan
4. Mekoneum : cair
b. Abdomen : ada pembesaran hepar
c. Peristaltik : 5x/menit
d. Pembesaran lien :Ada
e. Pembesaran hepar : Ada
f. Minum : setiap 2 jam sekali
g. Masalah keperawatan :

:
F. TULANG – OTOT – INTEGUMENT (B 6 : BONE)
a. Kemampuan penggerakan : Lemah
sendi / otot / tulang
b. Kekuatan otot : Lemah
c. Odema : Tidak ada
d. Tulang belakang : Sedikit melengkung
e. Kulit : Tampak kuning
f. Turgor : tidak ada
g. Luka / lesi : tidak ada
h. Masalah keperawatan : -
G. SISTEM ENDOKRIN
a. Hipoglikemia : Ada
b. Hiperglikemia : Tidak ada
c. Masalah keperawatan : -

H. PSIKOSOSIAL
a. Status anak
b. Respon orang tua
c. Hubungan orang tua – bayi
d. Masalah keperawatan
: di asuh oleh orang tua sendiri :
: Jika anak sakit orang tua segera membawa ke pelayanan kesehatan
terdekat
: Baik

4
 :-
I. ORIENTASI
a. Orang tua mengerti tentang : Orang tua tidak tahu tentang penyakit anaknya makanya segera dibawa
penyakit anak ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Administrasi dan
pembayaran : Ada
c. Konsultasi dokter : Ada
d. Jam berkunjung : 08.00 WIB
e. Ruang tunggu :
f. Jam meneteki/ menyusui : 2 jam sekali
g. Masalah keperawatan :-

h. Ballard score
Pemeriksaan score
Neuromuskuler
a. Postur/sikap tubuh 1
b. jendela pergelangan tangan 1
c. Gerakan lengan membalik 1
d. Sudut poplitea 1
e. Tanda Selempang 1
f. Tumit ke telinga 1
Pemeriksaan Fisik
a. Kulit 2
b. Lanugo 1
c. Permukaan plantar 1
d. Payudara 1
e. Mata/telinga 1
f. Genetalia 1
Total score neuromuskuler dan pemeriksaan fisik 13
Weeks 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Hiperbilirubin

B. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis :
1. Laboratorium

Haemoglobin         :  16,6 PCV : 47

Lekosit                  : 9.000 Golongan darah : A
Eritrosit                 :  4,61 Rhesus : +
Trombosit              :  279.000 Bilirubin total : 16,2
Hematokrit            :  48,2 Bilirubin direk : 1,4
5
 Bilirubin indirek : 14,8

2. Rontgen

3. ECG

4. USG

5. Lain – lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt

Cefotaxim : 2x 125 mg IV
Spuling dengan NACL

Mahasiswa

(___________________)

6
 ANALISA DATA

Namapasien : An. J
Umur : 4 Hari
No. Register : 429607

DATA ETIOLOGI MASALAH

( Buatskemapohonmasalah )

Ds : - Ikterus Resiko gangguan itegritas

Do :  kulit
           Warna kulit klien Fototerapi
nampak kuning 
Resiko gangguan integritas
kulit

Do :    
Hiperbilirubin


   DS : -
DO :- nampak warna Otak Resiko
terjadinya
7
 kernik uterus

Kernik uterus
 kuning di seluruh
pemukaan tubuh
0
S : 36,5 C N :
s
160 x/mnt RR
S:
= 48x/mnt
          

8
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Resiko gangguan itegritas kulit

2. Resiko terjadinya kernik uterus

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Namapasien : An.J
Umur : 4 hari
No. Register : 429067

TANGGA
NO L DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 16-01-2020 Resiko gangguan itegritas kulit
2 16-01-2020 Resiko terjadinya kernik uterus

9
10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An.J

Umur : 4 hari
No. Register : 429067

DIAGNOSA KRITERIA RENCANA TANDA

NO TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN STANDART TINDAKAN TANGAN
1. Resiko gangguan itegritas Setelah dilakukan Integritas kulit yang Ø Merupakan
kulit tindakan baik bisa o Monitor kulit akan indikator untuk
keperawatan dipertahankan adanya kemerahan. menilai jumlah
selama proses o Tidak ada luka / o Oleskan lotion / bilirubin klien serta
keperawatan lesi pada kulit minyak / baby oil waktu yang
diharapkan o Perfusi jaringan pada daerah yang diperlukan dalam
integritas kulit baik tertekan terapy klien
kembali baik / o Menunjukkan o Mandikan pasien
normal. pemahaman dalam dengan sabun dan air Ø Untuk menilai
proses perbaikan hangat apakah kadar
kulit dan mencegah bilirubin klien
terjadinya melebihi normal atau
cedera berulang kurang dari normal
o Mampu
Ø Agar dehidrasi
melindungi kulit dan
tidak terjadi dan
mempertahankan
Untuk memenuhi
kelembaban kulit
kebutuhan cairan
dan perawatan alam
klien karena klien
berada dibawah
terapi sinar

11
 DIAGNOSA KRITERIA RENCANA TANDA
NO TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN STANDART TINDAKAN TANGAN
1. Resiko terjadinya kernik uterus Setelah dilakukan Ø  Pencahayaan Ø  Kolaborasi dengan Ø Merupakan
tindakan selama 24 cukup sesuai dengan dokter untuk foto indikator untuk
jam diharapkan kebutuhan therapy,O2, injeksi menilai jumlah
resiko tinggi Cepotaxim 2x 125 mg bilirubin klien serta
terjadinya kern Ø  Kadar bilirubin IV waktu yang
ikterus dapat berkurang diperlukan dalam
dihindari dicegah Ø Kolaborasi dengan terapy klien
Ø  Tubuh klien tidak Lab untuk memeriksa
dengan kriteria :
berwarna kuning bilirubin setiap 8 jam Ø Untuk menilai
→ Kadar Bilirubin lagi minimal setiap 24 jam apakah kadar
berkurang bilirubin klien
Ø Beri minum yang melebihi normal atau
banyak kurang dari normal
Ø Agar dehidrasi
tidak terjadi dan
Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
klien karena klien
berada dibawah
terapi sinar

12
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.J Umur : 4 HARI No. Register :429607 . Kasus : IKTERUS

TANGGAL TANDA TANGGAL

N NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
/ TANGA /
O TANGAN
JAM N JAM
Ø  Memonitor warna kulit bayi 17-01-2020 S:-
1 1 17-01-2020
Ø  Melakukan tindakan kolaborasi O:
dengan dokter untuk foto therapy
Ø  Kadar bilirubin 11,4
Ø  Memberikan injeksi cefotaxim
125 mg IV Ø  Klien masih nampak kuning

Ø  Mengobservasi vital sign A  :      Resiko tinggi kern ikterus

dapat dicegah
Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan
mata klien P   : Intervensi dilanjutkan

Ø  Menimbang BB
Ø  Mengobservasi keadaan umum
bayi
Ø  Mengobservasi intake dan output
Ø  Mengobservasi penutup mata dan
popok klien

13
 TANGGAL TANDA TANGGAL
N NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
/ TANGA /
O TANGAN
JAM N JAM
Ø  Memonitor warna kulit bayi 17-01-2020 S:-
1 1 17-01-2020
Ø  Melakukan tindakan kolaborasi O:
dengan dokter untuk foto therapy
Ø  kulit klien masih nampak
Ø  Memberikan injeksi cefotaxim kuning
125 mg IV
Ø  pencahayaan cukup sesuai
Ø  Mengobservasi vital sign dengan kebutuhan dan kondisi,  klien
yaitu selama 6 jam dan disitirahatkan
Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan selama 2 jam
mata klien
A  :      Resiko tinggi injury dapat
Ø  Menimbang BB dicegah
Ø  Mengobservasi keadaan umum P   : Intervensi dilanjutkan
bayi
Ø  Mengobservasi intake dan output
Ø  Mengobservasi penutup mata dan
popok klien

14
 FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN POKOK
TUJUAN UMUM MATERI METODE AVA EVALUASI
KHUSUS BAHASAN

15
16