Format Pengkajian Dewasa
Format Pengkajian Dewasa
KOTA BATAM
Nama Mahasiswa :
NPM :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Sebutkan :
sebelum sakit :
saat dirawat :
sebelum sakit :
saat dirawat :
- BAK
Sebelum sakit :
Saat dirawat :
- BAB
Sebelum sakit :
Saat dirawat :
e. Personal Hygiene
sebelum sakit :
saat dirawat :
f. Aktivitas fisik
sebelum sakit :
saat dirawat :
6. Pengkajian fisik head to toe ( fokus dan sesuaikan dengan penyakit klien )
a. Keadaaan Umum :
- Berat Badan / Tinggi Badan :
- Tanda – tanda vital :
Sistem Wicara
Kesulitan / gangguan wicara :( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya :( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anartria
( ) Dysartria
Keluhan :
Lain – lain :
Sistem Pernapasan
Jalan napas :( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
Bila ada sumbatan :( ) Darah ( ) Lidah
( ) Sputum ( ) Lendir
Pernapasan :( ) sesak ( ) Tidak sesak
Bila sesak :( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) setelah aktivitas
Frekuensi : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pola Pernapasan :( ) Normal ( ) Bradipnea
( ) Takipnea ( ) Hiperventilasi
( ) Cheyne-Stoke ( ) Kussmaul
( ) Boit ( ) Lain-lain
Kedalaman :( ) Dalam ( ) Dangkal
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Produktive ( ) Non produktive
Sputum :( ) Putih ( ) Kuning
( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
Suara Nafas :( ) Normal ( ) Rales
( ) Ronki ( ) Wheezing
Nyeri saat bernapas :( ) Ya ( ) Tidak
Hemaptoe :( ) Ya ( ) Tidak
Menggunakan Otot bantu napas :
Keluhan :
Lain – lain :
Sistem Kardiovaskular
Nadi : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut :( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : mmHg
Distensi vena jugularis :
- Kanan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit :( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : detik
Edema :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Muka ( ) Peri orbital
( ) Anasarka ( ) Abdomen
Sistem Jantung
Kecepatan denyut apical : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
Keluhan :( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar-debar ( ) Keringat dingin
( ) Gemeteran ( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
Nyeri dada :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, timbul :( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik nyeri :( ) Seperti ditusuk tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
Clubbing Finger :( ) Ya ( ) Tidak
Sistem syaraf
Tingkat kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Semikoma
( ) Koma
Glasgow Coma Skala ( CGS ) : (E: M: V: )
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
Ukuran Pupil ( kanan / kiri ) : /
Reaksi pupil terhadap cahaya :
- Kanan :( ) Positive ( ) Negative
- Kiri :( ) Positive ( ) Negative
Pemeriksaan saraf kranial :
- Tanda Peningkatan TIK :( ) Ya ( ) Tidak
Bila terjadi :( ) Kejang ( ) Kelumpuhan kanan
( ) Kelumpuhan kiri ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Aphasi
( ) Disatria ( ) Disorientasi
Baal :( ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan ekstremitas :
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :( ) Gigi Karies ( ) Protesa
( ) Stomatitis ( ) Bau
( ) Lidah kotor
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan saliva :( ) Normal ( ) Tidak Normal
Mual :( ) Ya ( ) Tidak
Muntah :( ) Ya ( ) Tidak
- Isi :( ) Makanan ( ) Cairan
( ) Darah
- Warna :( ) sesuai makanan ( ) Kehijauan
( ) coklat ( ) Kuning
( ) hitam
Nafsu makan :( ) Baik ( ) Kurang
( ) Meningkat
Nyeri daerah perut :( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh diperut :( ) Ya ( ) Tidak
Karakter nyeri abdomen :( ) seperti ditusuk – tusuk ( ) Melilit – lilit
( ) Kram ( ) Panas / seperti terbakar
Lokasi nyeri :( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah – pindah ( ) kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( ) Kiri bawah
Kebiasaan BAB : x / hari
Bising Usus : x / menit
Diare : Lamanya Frekuensi x / hari
Warna Feses : ( ) Kuning ( ) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
( ) Putih seperti air cucian beras
Konsistensi Feses : ( ) Kuning ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Tidak ada kelainan
Konstipasi : Lamanya : Hari
Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak Teraba
Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites
Sistem Imunologi
Alergi :
Sistem Endokrin
Napas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poliuri ( ) Poliphagia
( ) Polidipsi
Ganggren :( ) Kaki kiri ( ) Kaki kanan
- Warna :( ) Kehijauan ( ) hitam
- Bau :( ) Ya ( ) Tidak
Exothalamus :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid :( ) Ya ( ) Tidak
Sistem Urogenital
Perubahan pola kemih :( ) Urgenci ( ) Retensi
( ) Resistensi
BAK : x / hari
( ) Terkontrol ( ) Tidak
- Jumlah / 24 jam :( ) sedikit ( ) Sedang
- Jumlah : cc / 24 jam
- Warna :( ) Kuning jernih ( ) Keruh
( ) Merah ( ) Berkabut
( ) Kuning kental / coklat
Balance Cairan :
Rasa sakit waktu BAK :( ) Ya ( ) Tidak
Distensi kandung kemih :( ) Ya ( ) Tidak
Pemakaian kateter :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genitalia :
Sistem Integumen
Keadaan rambut :
Tekstur :( ) Baik ( ) Tidak Baik
Ketombe :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Kuku :
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Panjang :( ) Ya ( ) Tidak
Kulit :
Turgor kulit :( ) Baik elastis ( ) Sedang
( ) Buruk
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cianosis
( ) Kemerahan
Keadaan Kulit :( ) Baik ( ) Terdapat lesi
( ) Ulkus ( ) Gatal – gatal
( ) Sakit ( ) Memar
( ) Insisi operasi ( ) Terdapat luka bakar
( ) Dekubitus ( ) Petechiae
( ) Bercak – bercak merah
Kebersihan :
Sistem Musculoskletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi :
Kontraktur pada persendian ektremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Tonus Otot : ( ) Atonia ( ) Hipotonia
( )Hipertonia
Postur tubuh : ( ) Normal ( ) Kifosis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Kelainan Sendi : ( ) Kontraktur ( ) Pembengkakan
Kelemahan / kelumpuhan :
Kekuatan Otot :
Luka tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lokasi :
7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Urine :
- Darah :
- Feses :
Radiologi :
Lain – lainnya :
8. Therapy ( obat – obatan, Rencana tindakan pengobatan, program det )