FORMAT PENGKAJIAN DEWASA

1. Biodata Pasien Biodata Penanggung Jawab

- Nama : - Nama :
- Nomor RM : - Jenis Kelamin :
- Umur : - Umur :
- Jenis Kelamin : - Pekerjaan :
- Pekerjaan : - Hubungan dngn Pasien :
- Pendidikan : - Agama :
- Agama : - Alamat :
- Alamat :
- Suku Bangsa :
- Diagnosa Medis :
- Tanggal Masuk :
- Tanggal Pengkajian :
- Ruangan Rawat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan / perawatan
yang telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian
dilakukan.)
- Keadaan pasien saat pengkajian :
(keluhan utama, lalu dijelaskan dalam PQRST saat pengkajian / kondisi saat ini
dan keluhan lainnya)

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

- Riwayat penyakit yang sama, riwayat factor resiko terjadinya penyakit saat ini :
- Riwayat Alergi :
- Riwayat Kecelakaan :
- Riwayat Dirawat :
- Riwayat Pemakaian Obat :

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram Keluarga ( minimal tiga generasi )

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Mekanisme Koping Terhadap Stress :
o Pemecahan Masalah o Minum Obat
o Makan o Cari Pertolongan
o Tidur o Lain-Lain (missal: marah, diam)

Sebutkan :

b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

- Hal yang sangat dipikirkan saat ini

- Harapan setelah menjalani perawatan

- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit

c. Sistem Nilai Kepercayaan

- Aktifitas agama / kepercayaan yang dilakukan

- Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan

d. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan perawatan

e. Pembiayaan perawatan

4. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola makan (frekuensi, jumlah, komposisi)
Sebelum sakit :
Saat dirawat :
 b. Pemenuhan cairan (jumlah, jenis)
Sebelum sakit :
Saat dirawat :
c. Pola eliminasi (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi)
- BAK
Sebelum sakit :
Saat dirawat :

- BAB
Sebelum sakit :
Saat dirawat :

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
Saat dirawat :

e. Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Saat dirawat :

f. Aktivitas Fisik
Sebelum sakit :
Saat dirawat :

5. Pola kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a. Merokok : Ya Tidak
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Lama pemakaian :
b. Minuman Keras : Ya Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
c. Ketergantungan obat : Ya Tidak
- Jenis :
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Lama pemakaian :

6. Pengkajian Fisik Head to Toe

a. Keadaan Umum :
- Berat Badan / Tinggi Badan :
 - Tanda – Tanda Vital :
b. Pengkajian Fisik Per System
Sistem Penglihatan
Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan kelopak mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal/merah ( ) Anemis
Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Otot – otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia

Visus OD/OS :
Palpebra :
Lensa :
TIO :
Tanda – tanda radang :
Pemakaian alat bantu :
Keluhan :
Lain –lain :

Sistem Pendengaran
Daun telinga :( ) normal dan tidak sakit saat digerakkan
( ) sakit saat digerakkan
Bentuk :( ) normal ( ) makrotia
( ) mikrotia
Karakteristik serumen :

Kondisi telinga :( ) normal ( ) kemerahan

( ) bengkak ( ) terdapat lesi
Cairan dari telinga ( ) tidak ada ( ) darah
( ) nanah ( ) jernih
Perasaan penuh dalam telinga :( ) ya ( ) tidak
Tinnitus :( ) ya ( ) tidak
Fungsi pendengaran :( ) normal ( ) kurang
( ) tuli
Pemakaian alat bantu :( ) ya ( ) tidak

Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Wicara
Kesulitan / gangguan wicara :( ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Bila Ya : ( ) aphasia ( ) aphasia
( ) aphonia ( ) anartria
( ) dysartria
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Pernapasan
Jalan napas : ( ) bersih ( ) ada sumbatan
Bila ada sumbatan : ( ) darah ( ) lidah
( ) sputum ( ) lender
Pernapasan : ( ) sesak ( ) tidak sesak
Bila sesak : ( ) dengan aktivitas ( ) tanpa aktivitas
( ) setelah aktivitas