FORMAT PENGKAJIAN DEWASA

STIkes MITRA BUNDA PERSADA PRODI S1 KEPERAWATAN

Jl. Seraya No.1 Telp.( 0778 ) 429431

KOTA BATAM

Nama Mahasiswa :
NPM :

1. Biodata Pasien Biodata Penanggung Jawab

- Nama : - Nama :
- Nomor RM : - Jenis Kelamin :
- Umur : - Umur :
- Jenis Kelamin : - Pekerjaan :
- Pekerjaan : - Hubungan dgn Pasien :
- Pendidikan : - Agama :
- Agama : - Alamat :
- Alamat :
- Suku Bangsa :
- Diagnosa Medis :
- Tanggal Masuk :
- Tanggal Pengkajian :
- Ruang Rawat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Masuk Rumah Sakit :

- Keadaan Pasien saat pengkajian :

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

- Riwayat penyakit yang sama, riwayat factor resiko terjadinya penyakit saat ini :
- Riwayat Alergi :
- Riwayat Kecelakaan :
- Riwayat Dirawat :
- Riwayat Pemakaian obat ( Obat disini adalah obat – obat yang pernah pasien konsumsi
Sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung ) :
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram Keluarga ( Minimal Tiga Generasi )

3. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Mekanisme Koping Terhadap Stress :
Pemecahan Masalah Minum Obat
Makan Cari Pertolongan

Tidur Lain – lain ( missal : marah, diam )

Sebutkan :

b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

- Hal yang sangat dipikirkan

- Harapan setelah menjalani Perawatan

- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit

c. Sistem nilai kepercayaan

- Aktifitas agama / kepercayaan yang dilakukan

- Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan

e. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan perawatan

 f. Pembiayaan Perawatan

4. Pola Kebiasaan sehari – hari

a. Pola makan ( frekuensi, jumlah, komposisi )

sebelum sakit :
saat dirawat :

b. Pemenuhan cairan ( jumlah, jenis )

sebelum sakit :
saat dirawat :

C. Pola Eliminasi ( frekuensi, jumlah, warna, konsistensi )

- BAK

Sebelum sakit :
Saat dirawat :

- BAB
Sebelum sakit :
Saat dirawat :

d. Pola Istirahat dan tidur

sebelum sakit :
saat dirawat :

e. Personal Hygiene
sebelum sakit :
saat dirawat :

f. Aktivitas fisik
sebelum sakit :
saat dirawat :

5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : Ya Tidak
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Lama Pemakaian :
 b. Minuman Keras : Ya Tidak
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Lama Pemakaian :

c. Ketergantungan Obat : Ya Tidak

- Jenis :
- Frekuensi :
- Lama Pemkaian :
- Alasan / Keluhan :

6. Pengkajian fisik head to toe ( fokus dan sesuaikan dengan penyakit klien )
a. Keadaaan Umum :
- Berat Badan / Tinggi Badan :
- Tanda – tanda vital :

b. Pengkajian Fisik per system

Sistem penglihatan
Posisi mata :( ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan kelopak mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva :( ) Normal / merah ( ) Anemis
Kornea :( ) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Otot – otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
Fungsi Penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / dipola
Visus OD / OS :
Palpebra :
Lensa :
TIO :
Tanda – tanda radang :
Pemakaian alat bantu :
Keluhan :
Lain – lain :
Sistem pendengaran
Daun telinga : ( ) Normal dan tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
Bentuk : ( ) Normal ( ) Makrotia
( ) Mikrotia
Karakteristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) :
Kondisi telinga : ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga : ( ) Tidak ada ( ) Darah
( ) nanah ( ) jernih
Perasaan penuh dalam telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli
Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Wicara
Kesulitan / gangguan wicara :( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya :( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anartria
( ) Dysartria
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Pernapasan
Jalan napas :( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
Bila ada sumbatan :( ) Darah ( ) Lidah
( ) Sputum ( ) Lendir
Pernapasan :( ) sesak ( ) Tidak sesak
Bila sesak :( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) setelah aktivitas
Frekuensi : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pola Pernapasan :( ) Normal ( ) Bradipnea
( ) Takipnea ( ) Hiperventilasi
( ) Cheyne-Stoke ( ) Kussmaul
( ) Boit ( ) Lain-lain
Kedalaman :( ) Dalam ( ) Dangkal
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Produktive ( ) Non produktive
Sputum :( ) Putih ( ) Kuning
( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
Suara Nafas :( ) Normal ( ) Rales
( ) Ronki ( ) Wheezing
Nyeri saat bernapas :( ) Ya ( ) Tidak
Hemaptoe :( ) Ya ( ) Tidak
Menggunakan Otot bantu napas :
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Kardiovaskular
Nadi : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut :( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : mmHg
Distensi vena jugularis :
- Kanan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit :( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : detik
Edema :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Muka ( ) Peri orbital
( ) Anasarka ( ) Abdomen

Sistem Jantung
Kecepatan denyut apical : x / menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
Keluhan :( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar-debar ( ) Keringat dingin
( ) Gemeteran ( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
Nyeri dada :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, timbul :( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik nyeri :( ) Seperti ditusuk tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
Clubbing Finger :( ) Ya ( ) Tidak
Sistem syaraf
Tingkat kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Semikoma
( ) Koma
Glasgow Coma Skala ( CGS ) : (E: M: V: )
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
Ukuran Pupil ( kanan / kiri ) : /
Reaksi pupil terhadap cahaya :
- Kanan :( ) Positive ( ) Negative
- Kiri :( ) Positive ( ) Negative
Pemeriksaan saraf kranial :
- Tanda Peningkatan TIK :( ) Ya ( ) Tidak
Bila terjadi :( ) Kejang ( ) Kelumpuhan kanan
( ) Kelumpuhan kiri ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Aphasi
( ) Disatria ( ) Disorientasi
Baal :( ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan ekstremitas :

Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :( ) Gigi Karies ( ) Protesa
( ) Stomatitis ( ) Bau
( ) Lidah kotor
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan saliva :( ) Normal ( ) Tidak Normal
Mual :( ) Ya ( ) Tidak
Muntah :( ) Ya ( ) Tidak
- Isi :( ) Makanan ( ) Cairan
( ) Darah
- Warna :( ) sesuai makanan ( ) Kehijauan
( ) coklat ( ) Kuning
( ) hitam
Nafsu makan :( ) Baik ( ) Kurang
( ) Meningkat
Nyeri daerah perut :( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh diperut :( ) Ya ( ) Tidak
Karakter nyeri abdomen :( ) seperti ditusuk – tusuk ( ) Melilit – lilit
( ) Kram ( ) Panas / seperti terbakar
Lokasi nyeri :( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah – pindah ( ) kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( ) Kiri bawah
Kebiasaan BAB : x / hari
Bising Usus : x / menit
Diare : Lamanya Frekuensi x / hari
Warna Feses : ( ) Kuning ( ) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
( ) Putih seperti air cucian beras
Konsistensi Feses : ( ) Kuning ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Tidak ada kelainan
Konstipasi : Lamanya : Hari
Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak Teraba
Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites

Sistem Imunologi
Alergi :

Sistem Endokrin
Napas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poliuri ( ) Poliphagia
( ) Polidipsi
Ganggren :( ) Kaki kiri ( ) Kaki kanan
- Warna :( ) Kehijauan ( ) hitam
- Bau :( ) Ya ( ) Tidak
Exothalamus :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid :( ) Ya ( ) Tidak

Sistem Urogenital
Perubahan pola kemih :( ) Urgenci ( ) Retensi
( ) Resistensi
BAK : x / hari
( ) Terkontrol ( ) Tidak
- Jumlah / 24 jam :( ) sedikit ( ) Sedang
- Jumlah : cc / 24 jam
- Warna :( ) Kuning jernih ( ) Keruh
( ) Merah ( ) Berkabut
( ) Kuning kental / coklat
Balance Cairan :
Rasa sakit waktu BAK :( ) Ya ( ) Tidak
Distensi kandung kemih :( ) Ya ( ) Tidak
Pemakaian kateter :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genitalia :
 Sistem Integumen
Keadaan rambut :
Tekstur :( ) Baik ( ) Tidak Baik
Ketombe :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Kuku :
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Panjang :( ) Ya ( ) Tidak
Kulit :
Turgor kulit :( ) Baik elastis ( ) Sedang
( ) Buruk
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cianosis
( ) Kemerahan
Keadaan Kulit :( ) Baik ( ) Terdapat lesi
( ) Ulkus ( ) Gatal – gatal
( ) Sakit ( ) Memar
( ) Insisi operasi ( ) Terdapat luka bakar
( ) Dekubitus ( ) Petechiae
( ) Bercak – bercak merah
Kebersihan :

Sistem Musculoskletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi :
Kontraktur pada persendian ektremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Tonus Otot : ( ) Atonia ( ) Hipotonia
( )Hipertonia
Postur tubuh : ( ) Normal ( ) Kifosis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Kelainan Sendi : ( ) Kontraktur ( ) Pembengkakan
Kelemahan / kelumpuhan :
Kekuatan Otot :
Luka tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lokasi :

7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Urine :
- Darah :
- Feses :
Radiologi :
Lain – lainnya :
8. Therapy ( obat – obatan, Rencana tindakan pengobatan, program det )

9. WOC ( Web of Caution )