LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

KEGIATAN TIM KB DESA

ANGGARAN Rp. 5.430.000,-

TAHUN ANGGARAN 2019

PELAKSANA KEGIATAN DESA KERTAWIRAMA

KECAMATAN NUSAHERANG
KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2019
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Bidang : 2 BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Sub Bidang : 2.2 Sub Bidang Kesehatan

Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-

Kegiatan : 2.2.8 obatan, Tambahan insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan
KB dan Alat Kontrasefsi bagi keluarga Miskin, dst)

Tim KB Desa
Waktu Pelaksanaan : Juli - Desember 2019
Sumber Dana : DD
Output/Keluaran :

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. URAIAN VOLUME
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
Belanja Barang dan Jasa 5,430,000
1 Honorarium Narasumber 331,000
- Penanggungjawab 1 Org 75,000 75,000
- Wakil Penanggung Jawab 1 Org 50,000 50,000
- Ketua 1 Org 42,000 42,000
- Wakil Ketua 1 Org 40,000 40,000
- Sekretaris 1 Org 32,000 32,000
Anggota 4 Org 23,000 92,000
1 Honorarium Narasumber 800,000
- PLKB/ Bidan Desa 2 Org 200,000 400,000
- Tokoh 2 Org 200,000 400,000
2 ATK, materai 1 paket 55,000 55,000
3 Rapat Pembentukan Kampung KB 4,244,000
- Konsumsi 40 Org 12,500 500,000
- Dokumentasi 1 Org 50,000 50,000
- Notulen 1 Org 150,000 150,000
- Uang Saku Peserta 35 Org 25,000 875,000
- Sarana Prasarana Pembentukan Kampung KB 1 paket 2,319,000 2,319,000
- Moderator 1 Org 200,000 200,000
- MC/ Protokol 1 Org 150,000 150,000
-
Belaja Modal -
-

JUMLAH (Rp.) 5,430,000

Kertawirama, 16 Januari 2019

Disetujui/mengesahkan PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA DESA KASI KESRA

A TA N G SAEPULOH
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Bidang : 2 BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Sub Bidang : 2.2 Sub Bidang Kesehatan
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) /
Polindes, Milik Desa (obat-obatan, Tambahan
Kegiatan : 2.2.8 insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia
Layanan KB dan Alat Kontrasefsi bagi keluarga
Miskin, dst)
Tim KB Desa
Waktu Pelaksanaan : Juli - Desember 2019
Sumber Dana : DD
Output/Keluaran :

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4
Belanja Barang dan Jasa 5,430,000
1 Saepuloh dkk Honor TPK 331,000
1 Honorarium Narasumber 800,000
- PLKB/ Bidan Desa 400,000
- Tokoh 400,000
2 ATK, materai 55,000
3 Rapat Pembentukan Kampung KB 4,244,000
- Konsumsi 500,000
- Dokumentasi 50,000
- Notulen 150,000
- Uang Saku Peserta 875,000
- Sarana Prasarana Pembentukan Kampung KB 2,319,000
- Moderator 200,000
- MC/ Protokol 150,000
-
JUMLAH (Rp.) 5,430,000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk

kelengkapan administrasi dan pemerikasaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kertawirama, 2019

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH
 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG

1 BIDANG Pembinaan masyarakat

2 KEGIATAN Kegiatan Keagamaan

3 WAKTU PELAKSANAAN Januari-Desember 2019

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4

1 Karlita ATK 125,000

2 H.Udin Jaenudin Spd.K Mahin Honor Pengajar 400,000
3 Ahman dk Uang saku peserta 500,000
4 Barokah Konsumsi 342,000
5 Adam dekumentasi 50,000
7 Karlita Poto Copy 35,000
8 Saepuloh MC 150,000
9 Hj Yuyu Roihah dkk. Bantuan keuangan Guru TPA 1,800,000
10 Kecamatan bantuan keuangan STQ 1,750,000
11 Ustd Mumu,H udin Jaenudin Honor Pengajar 400,000
12 Amar ,Jamalludin dkk uang saku peserta Stq 500,000
13 Barokah Konsumsi 306,000
14 sobarli.Ranengsih bantuan Kipayah 800,000
15 Udin Jaenudin spd Honor pembaca Doa 200,000
16 Sri lestari Konsumsi 187,500
17 U mahin Honor pembaca Doa 100,000
18 Sri lestari Konsumsi 1,500,000
19 Saepuloh Mc 150,000
20 Uyan Suganda Pakaian adat 1,560,000
21 Irama,Tk mekar Winaya,Paud, Uang Saku 1,000,000
22 Nana Ranadi Sewa Sound 1,000,000
23

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan
pemerikasaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

1 2 3 4

Kertawirama, Mei 2016

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH
 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG

1 BIDANG 0
2 KEGIATAN 0
#NAME?
3 WAKTU PELAKSANAAN Januari - Desember 2016

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4

1 WIWI RIYANTI - 800,000

2 YUYU ROIHAH #NAME? #NAME?
-
Belaja Modal -
1 TB. AM PUTRA #NAME? #NAME?
2 TOKO DELAPAN - -

JUMLAH (Rp.) 4,000,000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan
pemerikasaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kertawirama, Mei 2016

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH
 TANDA TERIMA UANG SAKU PESERTA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

1 BIDANG BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

KEGIATAN
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-obatan,
Tambahan insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan KB dan Alat Kontrasefsi
2 bagi keluarga Miskin, dst)
Tim KB Desa
3 WAKTU PELAKSANAAN DESEMBER 2019

Besarnya PPh Pasal 21 Besar Yang

No Nama Jabatan (Rp) (Rp) Diterima Tanda Tangan

1 PESERTA 25,000 - 25,000

2 PESERTA 25,000 - 25,000

3 PESERTA 25,000 - 25,000

4 PESERTA 25,000 - 25,000

5 PESERTA 25,000 - 25,000

6 PESERTA 25,000 - 25,000

7 PESERTA 25,000 - 25,000

8 PESERTA 25,000 - 25,000

9 PESERTA 25,000 - 25,000

10 PESERTA 25,000 - 25,000

11 PESERTA 25,000 - 25,000

12 PESERTA 25,000 - 25,000

13 PESERTA 25,000 - 25,000

14 PESERTA 25,000 - 25,000

15 PESERTA 25,000 - 25,000

16 PESERTA 25,000 - 25,000

17 PESERTA 25,000 - 25,000

18 PESERTA 25,000 - 25,000

19 PESERTA 25,000 - 25,000

20 PESERTA 25,000 - 25,000

21 PESERTA 25,000 - 25,000

22 PESERTA 25,000 - 25,000

23 PESERTA 25,000 - 25,000

24 PESERTA 25,000 - 25,000

25 PESERTA 25,000 - 25,000

26 PESERTA 25,000 - 25,000

27 PESERTA 25,000 - 25,000

28 PESERTA 25,000 - 25,000

29 PESERTA 25,000 - 25,000

30 PESERTA 25,000 - 25,000

31 PESERTA 25,000 - 25,000

32 PESERTA 25,000 - 25,000

33 PESERTA 25,000 - 25,000

34 PESERTA 25,000 - 25,000

35 PESERTA 25,000 - 25,000

JUMLAH 875,000 - 875,000

Kertawirama, Desember 2019

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH

MENGETAHUI:

PJs. KEPALA DESA KETUA PTPKD BENDAHARA DESA

Ir. ANO HENDRI BONDAN NURCAHYA

 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019
Bidang : BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
Kegiatan Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-obatan, Tambahan insentif Bidan
: Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan KB dan Alat Kontrasefsi bagi keluarga Miskin, dst)

Tim KB Desa
Sumber Dana : DD
Anggaran : Rp 5,430,000

Penerimaan (Rp.) Pengeluaran

Jumlah
Swadaya Nomor Belanja Barang Belanja Pengembalian ke Saldo Kas
No. Tanggal Uraian Dari Bendahara Masyarakat Bendahara
Bukti dan Jasa Modal
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1 Terima dari bendahara desa untuk kegiatan Tim KB Desa 5,430,000 T01 5,430,000

2 di keluarkan honorium nara sumber untuk kegiatan rapat pembentukan kampung KB K01 400,000 5,030,000

3 di keluarkan honorium tokoh untuk kegiatan rapat pembentukan kampung KB K02 400,000 4,630,000
4 di keluarkan untuk pembelian atk dan materai K03 55,000 4,575,000
5 di keluarkan untuk pembelian konsumsi K04 500,000 4,075,000
6 di keluarkan untuk dokumentasi kegiatan K05 50,000 4,025,000
7 di keluarkan untuk notulen K06 150,000 3,875,000
8 di keluarkan untuk uang saku peserta K07 875,000 3,000,000
9 di keluarkan untuk moderator K08 200,000 2,800,000
10 di keluarkan untuk MC K09 150,000 2,650,000
11 di keluarkan untuk honor TPK K10 331,000 2,319,000
12 di keluarkan untuk pembelian sarana prasarana pembentukan kampung KB K11 2,319,000 -

5,430,000 - 1,355,000 - -
5,430,000 Total Pengeluaran 1,355,000
Total Pengeluaran + Saldo Kas 5,430,000

Kertawirama, .............................. 2019

Pelaksana Kegiatan
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11

SAEPULOH
 TANDA TERIMA HONORARIUM NARASUMBER
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

1 BIDANG BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

KEGIATAN
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-obatan,
Tambahan insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan KB dan Alat Kontrasefsi
2 bagi keluarga Miskin, dst)
Tim KB Desa
3 WAKTU PELAKSANAAN Dec-19

Besarnya PPh Pasal 21 Besar Yang

No Nama Jabatan (Rp) (Rp) Diterima Tanda Tangan

200,000 12,000 188,000

200,000 12,000 188,000

JUMLAH 400,000 24,000 376,000

Kertawirama, Desember 2019

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH

MENGETAHUI:

PJs. KEPALA DESA KETUA PTPKD BENDAHARA DESA

Ir. ANO HENDRI BONDAN NURCAHYA

 TANDA TERIMA INSENTIF GURU PAUD
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2016

1 BIDANG 0
2 KEGIATAN 0
#NAME?
3 WAKTU PELAKSANAAN 0

No Nama Jabatan Besarnya PPh Pasal 21 Besar Yang Tanda Tangan

(Rp) (Rp) Diterima
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Kertawirama, Mei 2016

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH

MENGETAHUI:

KEPALA DESA KETUA PTPKD BENDAHARA DESA

ATANG HENDRI BONDAN NURCAHYA

 TANDA TERIMA HONORARIUM TPK
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

1 BIDANG BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

KEGIATAN
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-obatan,
Tambahan insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan KB dan Alat Kontrasefsi
2 bagi keluarga Miskin, dst)
Tim KB Desa
3 WAKTU PELAKSANAAN Dec-19

Besarnya PPh Pasal 21 Besar Yang

No Nama Jabatan (Rp) (Rp) Diterima Tanda Tangan

PENANGGUNG 75,000 4,500 70,500

JAWAB

WAKIL
PENANGGUNG 50,000 3,000 47,000
JAWAB

KETUA 42,000 2,520 39,480

WAKIL KETUA 40,000 2,400 37,600

SEKRETARIS 32,000 1,920 30,080

ANGGOTA 23,000 1,380 21,620

ANGGOTA 23,000 1,380 21,620

ANGGOTA 23,000 1,380 21,620

ANGGOTA 23,000 1,380 21,620

JUMLAH 331,000 19,860 311,140

Kertawirama, Desember 2019

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH

MENGETAHUI:

PJs. KEPALA DESA KETUA PTPKD BENDAHARA DESA

Ir. ANO HENDRI BONDAN NURCAHYA

 TANDA TERIMA INSENTIF GURU PAUD
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2016

1 BIDANG 0
2 KEGIATAN 0
#NAME?
3 WAKTU PELAKSANAAN 0

Besarnya PPh Pasal 21 Besar Yang

No Nama Jabatan (Rp) (Rp) Diterima Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Kertawirama, Mei 2016

PELAKSANA KEGIATAN

SAEPULOH

MENGETAHUI:

KEPALA DESA KETUA PTPKD BENDAHARA DESA

ATANG HENDRI BONDAN NURCAHYA

 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang 0 NO SPP : 009

2. Kegiatan 0
#NAME?
3. Waktu Pelaksanaan 0
Rincian Pendanaan :
PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN JUMLAH SISA DANA
NO URAIAN ANGGARAN S.D YG LALU SEKARANG SAMPAI SAAT INI
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Belanja Barang dan Jasa 4,000,000 - 4,000,000 4,000,000 -

1 - 800,000 - 800,000 800,000 -
2### #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME?
- - - - -
Belaja Modal - - - - -
1### #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME?
2 - - - - - -
- - - -

Jumlah 4,000,000 - 4,000,000 4,000,000 -

Kertawirama, 20 Mei 2016
Telah dilakukan verifikasi Pelaksana Kegiatan
Sekretaris Desa

HENDRI SAEPULOH

Setujui untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Kertawirama Bendahara

ATANG BONDAN NURCAHYA

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA KERTAWIRAMA KECAMATAN NUSAHERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Bidang : 2 BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Sub Bidang : 2.2 Sub Bidang Kesehatan

Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD) / Polindes, Milik Desa (obat-

Kegiatan : 2.2.8 obatan, Tambahan insentif Bidan Desa / Perawat Desa / Penyedia Layanan
KB dan Alat Kontrasefsi bagi keluarga Miskin, dst)

Tim KB Desa
Waktu Pelaksanaan : Juli - Desember 2019
Sumber Dana : DD
Output/Keluaran :

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. URAIAN VOLUME
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
Belanja Barang dan Jasa 4,000,000
1 Honorarium Narasumber 331,000
- Penanggungjawab 1 Org 75,000 75,000
- Wakil Penanggung Jawab 1 Org 50,000 50,000
- Ketua 1 Org 42,000 42,000
- Wakil Ketua 1 Org 40,000 40,000
- Sekretaris 1 Org 32,000 32,000
Anggota 4 Org 23,000 92,000
1 Honorarium Narasumber 800,000
- PLKB/ Bidan Desa 2 Org 200,000 400,000
- Tokoh 2 Org 200,000 400,000
2 ATK, materai 1 paket 55,000 55,000
3 Rapat Pembentukan Kampung KB 2,814,000
- Konsumsi 40 Org 12,500 500,000
- Dokumentasi 1 Org 50,000 50,000
- Notulen 1 Org 150,000 150,000
- Uang Saku Peserta 35 Org 25,000 875,000
- Sarana Prasarana Pembentukan Kampung KB 1 paket 889,000 889,000
- Moderator 1 Org 200,000 200,000
- MC/ Protokol 1 Org 150,000 150,000
-
Belaja Modal -
-

JUMLAH (Rp.) 4,000,000

Kertawirama, 16 Januari 2019

Disetujui/mengesahkan PELAKSANA KEGIATAN
KEPALA DESA KASI KESRA

A TA N G SAEPULOH