STATUS UJIAN

PENGUJI :
dr. Gatot Sugiharto Sp.B

Disusun Oleh :
Nadia Indah Alvita
2015730096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI
2021

2
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TTL : 21-02-2003
Alamat : Sukabumi
Cara Masuk RS : Poli Bedah
Tanggal Masuk : 10-04-2021

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Timbul benjolan di leher kanan dan kiri sejak kurang lebih 1 bulan yang
lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Betha Medika dengan keluhan benjolan di leher
kanan dan kiri sejak kuang lebih 1 bulan yang lalu. Awalnya pada 1 bulan SMRS
benjolan hanya ada di leher kiri belakang pasien, benjolan sebesar kelereng bulat
yang dirasakan semakin lama semakin membesar dan terasa, benjolan dirasakan
tidak nyeri, mobile dengan diameter kurang lebih 3 cm. lalu 1 minggu SMRS
muncul bnjolan baru di leher kanan pasien, benjolan sebesar kelereng bulat,
benjolan dirasakan tidak nyeri, mobile dengan diameter kurang lebih 4 cm.
Keluhan yang dirasakan disertai adanya demam dan dirasakan kapan saja tidak
menentu, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, yang sudah dirasakan kurang
lebih 1 bulan disertai dengan dahak yang berwarna putih kental, batuk berdarah
disangkal. Pasien juga mengeluh terasa lemas, cepat lelah dan berkeringat pada
malam hari, sehingga menggangu tidurnya. Pasien mengaku nafsu makan nya

3
berkurang, sehingga selama 2 bulan ini pasien mengalami penurunan berat badan.
Pasien menyangkal adanya mual,muntah dan sesak nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki penyakit dengan gejala yang sama
sebelumnya. Riwayat gigi bolong, tonsilitis, stomatitis disangkal. TB disangkal,
riwayat operasi disangkal, riwayat rawat inap disangkal.

Riwayat Pengobatan
Untuk keluhan saat ini pasien sempat berobat dan disarankan bila keluhan
nya tidak membaik dianjurkan datang ke poli Bedah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien mengalami keluhan yang sama pada leher, dan meninggal
sebelum dilakukan operasi. Ibu pasien Riwayat Tb paru dan sudah selesai
pengobatan.

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, cuaca, debu, makanan, dan
minuman.

Riwayat Psikososial
Pasien merupakan seorang pelajar, pasien jarang berolahraga dan mengaku
mulai merasa cepat lelah jika beraktivitas, pasien makan sehari 3 kali tetapi
dengan porsi sedikit, pasien mengaku tidak nafsu makan sehingga BB nya
menurun. Merokok dan minum alcohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg

4
 b) Nadi : 98 x/menit
c) Pernafasan : 18 x/menit
d) Suhu : 36.9 oC
 Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 22,65 kg/m2

Status Generalis
- Kepala : Noromochepal, rambut tebal, tidak mudah rontok
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
- Telinga : Normotia, secret (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (+)
- Pulmo:
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-/-)
- Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-).
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru (+/+)
- Auskultasi : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas atas= ICS 2 parasternal dextra, Batas kanan = ICS
4 parasternal dextra, Batas kiri = ICS 5 linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen:
o Inspeksi : datar, distensi (-), scar (-), massa (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) 8x per menit
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-).
o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, shiftingdullness
(-)
- Ekstremitas :

5
 Atas Bawah
- Akral : hangat hangat
- CRT<2dtk : +/+ +/+
- Sianosis : -/- -/-
- Edema : -/- -/-
- Genitalia : Dalam batas normal
- Rectal Toucher : Tidak dilakukan

Leher :
Terdapat benjolan pada leher bagian kanan submandibula kiri dan cervical
posterior dengan morfologi:
- Berbentuk bulat
- Berkuran diameter ± 3-4 cm
- Teraba benjolan berjumlah satu buah pada dextra dan satu buah pada sinistra
- Konsistensi kenyal
- Permukaan licin, tidak ber benjol - benjol
- Berada di submandibula dextra dan cervical posterior sinistra
- Warna sama dengan jaringan disekitarnya
- Benjolan bersifat mobile
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat pembesaran KGB di tempat lain

RESUME
Pasien Tn. T 18 tahun mengalami keluhan benjolan di leher kanan dan
kiri sejak kuang lebih 1 bulan yang lalu. Awalnya pada 1 bulan SMRS benjolan
hanya ada di leher kiri belakang pasien, benjolan sebesar kelereng bulat yang
dirasakan semakin lama semakin membesar dan terasa, benjolan dirasakan tidak
nyeri, mobile dengan diameter kurang lebih 3 cm. lalu 1 minggu SMRS muncul
bnjolan baru di leher kanan pasien, benjolan sebesar kelereng bulat, benjolan
dirasakan tidak nyeri, mobile dengan diameter kurang lebih 4 cm. Keluhan yang
dirasakan disertai adanya demam dan dirasakan kapan saja tidak menentu, pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak, yang sudah dirasakan kurang lebih 1 bulan
disertai dengan dahak yang berwarna putih kental. Pasien juga mengeluh terasa

6
lemas, cepat lelah dan berkeringat pada malam hari, sehingga menggangu
tidurnya. Pasien mengaku nafsu makan nya berkurang, sehingga selama 2 bulan
ini pasien mengalami penurunan berat badan. Kakak pasien mengalami keluhan
yang sama pada leher, dan meninggal sebelum dilakukan operasi. Ibu pasien
Riwayat Tb paru dan sudah selesai pengobatan.
Terdapat benjolan pada leher bagian kanan submandibula kiri dan cervical
posterior dengan morfologi:
- Berbentuk bulat
- Berkuran diameter ± 3-4 cm
- Teraba benjolan berjumlah satu buah pada dextra dan satu buah pada sinistra
- Konsistensi kenyal
- Berada di submandibula dextra dan cervical posterior sinistra
- Warna sama dengan jaringan disekitarnya
- Benjolan bersifat mobile
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat pembesaran KGB di tempat lain

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Limfadenitis Tb
2. Limfoma Hodgkin
3. Limfadenopati

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan radiologis (foto thoraks)
 Lab darah
 USG

RENCANA TERAPI
 Rencana Tindakan : Fine Needle Aspirasi Biopsi (FNAB)
 Edukasi :
- Menjelaskan tentang kemungkinan – kemunginan penyakit yang bisa
di derita pasien kepada keluarga.

7
 - Memberitahukan informasi perlu dilakukan bebrapa pemeriksaan
untuk mendiagnosis keluhan yang dialami pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien terapi diberikan bila
diagnosis sudah dapat di tegakan

PROGNOSIS
 Ad Vitam : Bonam
 Ad Sanationam : Bonam
 Ad Functionam : Bonam