Berkas Pasien

I. Data Administrasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Nomor Rekam Medis
Tanggal Kunjungan
Diisi oleh (Nama)

II. Data Pasien

Nama
Umur/Tanggal lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kunjungan yang ke
Pengobatan sebelumnya
Alergi obat

III. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis/heteroanamnesis)

a. Alasan Kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih
dirasakan pada kunjungan ulangan)

b. Keluhan lain/tambahan

c. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan
yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh
termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap
masalah yang ada)

d. Riwayat penyakit keluarga

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda,
maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini,
termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
 e. Riwayat penyakit dahulu
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang,
riwayat pengobatan, dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh
termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

f. Riwayat kebiasaan
(meliputi kebiasaan makan, kebiasaan aktivitas fisik, kebiasaan
merokok, dan riwayat kebiasaan lain terkait lingkungan yang
terdekat)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: TD: BB:

Suhu: TB:
Nadi: IMT:
RR: Status gizi:

b. Status Generalis
Mata :
THT :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :

c. Status Lokalis/Status Neurologis/Status Dermatologis

d. Riwayat reproduksi (khusus pasien wanita)

menstruasi, riwayat kehamilan, dll

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan vaksinasi (khusus pasien

anak)

IV. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal : alasan kedatangan pasien, apa yang

diinginkan pasien/keluarganya, apa yang dikhawatirkan pasien dan
keluarganya

Pasien dating dg keluhan nyeri kepala

2. Aspek Klinik : memuat diagnosa klinis (biologis),

psikologis, intelektual, sosial, dan nutrisi. Jika diagnosa klinis belum
ditegakkan, maka cukup dengan diagnosa kerja/banding.

Hipertensi stage I + obesitas

 3. Aspek Resiko Internal : Perilaku individu dan gaya hidup
pasien, kebiasaan yang menunjang terjadinya penyakit atau beratnya
penyakit.

Apa saja perilaku yg membuat berisiko pada nya, ex pola makan.

4. Aspek Resiko Eksternal : Pemicu biopsikososial keluarga &

lingkungan dalam kehidupan pasien, sehingga mengalami penyakit
seperti yang ditemukan, dukungan keluarga, masalah ekonomi, akses
terhadap kesehatan, pemicu dari lingkungan fisik.

Ex: dukungan keluarga atau masalah ekonomi

5. Derajat Fungsional: separah mana penyakit itu mengganggu

aktivitas sehari2

Derajat 1 : tidak ada kesulitan sama sekali

Derajat 2 : mulai mengalami kesulitan, terutama melakukan aktivitas
berat
Derajat 3 : aktivitas sehari-hari seperti bekerja, berjalan, mulai
terganggu
Derajat 4 : sangat sulit melakukan kegiatan sehari-hari, hanya
mampu melakukan aktivitas ringan seperti makan, mandi, dsb
Derajat 5 : butuh bantuan, bahkan untuk melakukan aktivitas sehari-
hari seperti makan, mandi, dsb

6. Genogram
(Lihat cara penulisan genogram yang baik)

V. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health promotion : edukasi apa yang dibutuhkan pasien

terkait masalah kesehatan yang dikeluhkannya

2. Spesific Protection : pencegahan apa yang harus

dilakukan oleh pasien untuk mencegah penyakitnya bertambah parah,
termasuk di dalamnya pengaturan diet, screening, atau pembatasan
aktivitas fisik
 3. Promt treatment : terapi farmakologis yang tepat dosis dan
sediaan

4. Disability limitation : tindakan apa yang seharusnya dihindari

oleh pasien guna mencegah keluhannya bertambah parah

5. Rehabilitation : rehabilitasi fisik, sosial, atau psikologis yang

diperlukan pasien

KUNJUNGAN PERTAMA SAMPAI DI SINI

VI. Follow-up : perkembangan pasien serta melihat

perubahan kondisi dari penatalaksanaan yang telah diberikan

Lanjut ke kunjungan kedua

VII. Faktor Pendukung dan Penghambat Pengobatan

1. Faktor pendukung : faktor yang mendukung kesembuhan pasien
2. Faktor penghambat :faktor yang menghambat kesembuhan
pasien

Catatan:
Untuk kelompok pasien dengan kondisi tertentu perlu diperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Kelompok pasien BAYI DAN BALITA:
a. Anamnesis bayi dan balita
b. Pemeriksaan fisik khusus untuk bayi dan balita, yang disertai
dengan KMS
2. Kelompok pasien LANJUT USIA:
a. Anamnesis lanjut usia
b. Pemeriksaan khusus untuk lanjut usia