LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN WARGA

KOMUNITAS BINAAN MAHASISWA PROFESI NERS PRAKTEK KOMUNITAS

UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA

2020/2021

Mohon untuk mengisi data di bawah ini ;

Identitas
Nama KK : Paiman
Umur : 32 th
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Tegalan RT 02/ RW 04, Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo
Isilah tabel pertanyaan berikut dengan menuliskan () pada pilihan anda.
A. Aspek Kesehatan Lingkungan

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah anda 
2. Apakah anda memiliki jamban dirumah 
3. Apakah anda punya bak mandi 
4. Apakah rumah anda dekat dengan TPA (tempat pembuangan 
akhir)
5. Apakah anda memiliki tempat cuci tangan didepan rumah 
6. Apakah septitank anda terletak berjauhan dengan sumber air 
bersih anda
7. Apakah di desa anda memiliki kader kesehatan dan tempat 
pelayanan kesehatan teredekat

B. Aspek Riwayat Kesehatan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit 
2. Apakah anda memiliki riwayat penyakit keturunan 
3. Apakah anda memiliki riwayat penyakit hipertensi 
4. Apakah anda memiliki riwayat penyakit asma 
5. Apakah anda memiliki riwayat penyakit tuberculosis (TBC) 
6. Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes 
7. Apakah anda memiliki riwayat penyakit mental 
8. Apakah anda memiliki riwayat penyakit covid 19 

C. Aspek Prilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari- 
hari
2. Apakah ada petugas kesehatan yang memeberikan 
penyulihan kesehatan tentang PHBS
3. Apakah anda memahami 10 sikap PHBS : 
- Mencuci tsngsn sebelum makan
- Mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir
- Tidak mencuci tangan dapat menimbulkan penyakit
cacingan
- Membuang sampah ditempat sampah
- Sampah dirumah harus dibuang setiap hari
- Genangan air dapat menjadi tempat perindukan
nyamuk
- Rokok mengandung bahan berbahaya
- Merokok tidak baik bagi kesehatan
- Anak perlu diimunisasi
- Melahirkan perlu dibantu petugas kesehatan (Dokter,
Perawat,Bidan)

D. Aspek Kebiasaan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah di rumah anda ada balita 
2. Apakah di rumah anda ada lansia usia >60 tahun 
3. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan bila 
sedang sakit
4. Apakah anda mengkonsumsi obat tanpa anjuran dokter 

Terimaksih atas partisispasinya dalam pengisisan Kuesioner ini. Semua data akan
kami jaga kerahasiaannya.