CHEK LIST SUPERVISI PPI

TAHUN 2021

RUANG : FARMASI 1
TEMUAN
No. INDIKATOR
Ya Tidak NA
A.    PETUGAS
1 Tidak menggunakan perhiasan tangan v
2 Kuku pendek dan bersih v
3 Tidak Memakai bros dari bahan kain v

3 0
100%
B.  KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Permukaan horizontal, bersih tidak ada debu v
2 Plafon, dinding tidak berjamur v
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan v
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin v
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau v

6 Tidak terdapat makanan dan minuman di area persiapan obat, v

tempat penyiapan obat dan kulkas obat

7 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing) v

9 Lemari penyimpanan obat rapi dan bersih v

6 2
75%
C.  PENGELOLAAN LIMBAH

1 Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan (infeksius dan v

non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong
2 plastik yang sesuai dengan jenis limbah v

3 Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah (limbah padat v

infeksius dan non infeksius)
4 Tempat sampah dalam kondisi baik, tidak rusak v
5 Tempat sampah dalam keadaan bersih dan tertutup v
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh v

5 1
 83%
D.  PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
1 Kotak Limbah Benda Tajam tersusun rapi, Tidak terbuka, tertutup v
rapat
Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan
2 dibuang ke tempat penyimpanan sampah sementara v

3 tidak ada spuit yang keluar dari safety box v

4 Limbah Benda Tajam langsung dibunag ke safey box v

4 0
100%
E.    ALAT PELINDUNG DIRI

1 Tersedianya APD sesuai kebutuhan v

2 Petugas memakai APD sesuai indikasi v

Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher,
3 di jidat, disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan v
sarung tangan).

4 Jas farmasi yang dipakai tampak bersih dan dicuci setiap hari. v

3 0
100%
F.    KEBERSIHAN TANGAN

1 Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tissu,Poster, tempat v

sampah dan sabun.
2 Tersedianya handrub v
3 Handrub diberi tanggal buka v
4 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel v
5 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih v

4 1
80%
I.    KEBERSIHAN PERALATAN
1 Peralatan meracik, bersih, tidak ada debu, bekas obat v
2 Area peracikan bersih v

2 0
100%
J. PERSIAPAN DAN PENYIMPANAN OBAT

1 Petugas mencuci tangan sebelum menyiapkan obat v

2 Petugas menggunakan masker v

3 Petugas menggunakan jas farmasi v

 4 Obat diatur berdasarkan FEFO v

5 Tidak ada obat yang kadaluarsa v

6 suhu kulkas tempat penyimpanan obat 2-8°C v

7 ada monitoring suhu dan diisi tiap hari v

6 1
86%
TOTAL NILAI 33 5
87%

Skoring Nilai Kepatuhan : 33 x100% = 87%

Keterangan : 38
V YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
V TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
V NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
PPI

Tanggal : 18 Februari 2021

TEMUAN Paraf
REKOMENDASI / RTL
Petugas Unit
KETERANGAN

Lemari berdebu

banyak kertas di safety

box

Tempat sampah kotor

tidak bisa ditutup

jas tampak kotor
 Kepala unit, IPCN

(...........................) (Mita Refanita, AMKep)

 CHEK LIST SUPERVISI PPI
TAHUN 2021

RUANG : FARMASI 2
TEMUAN
No. INDIKATOR
Ya Tidak NA
A.    PETUGAS
1 Tidak menggunakan perhiasan tangan v
2 Kuku pendek dan bersih v
3 Tidak Memakai bros dari bahan kain v

3 0
100%
B.  KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Permukaan horizontal, bersih tidak ada debu v
2 Plafon, dinding tidak berjamur v
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan v
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin v
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau v

6 Tidak terdapat makanan dan minuman di area persiapan obat, v

tempat penyiapan obat dan kulkas obat

7 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing) v

9 Lemari penyimpanan obat rapi dan bersih v

8 0
100%
C.  PENGELOLAAN LIMBAH

1 Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan (infeksius dan v

non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong
2 plastik yang sesuai dengan jenis limbah v

3 Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah (limbah padat v

infeksius dan non infeksius)
4 Tempat sampah dalam kondisi baik, tidak rusak v
5 Tempat sampah dalam keadaan bersih dan tertutup v
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh v

4 2
 67%
D.  PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
1 Kotak Limbah Benda Tajam tersusun rapi, Tidak terbuka, tertutup v
rapat
Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan
2 dibuang ke tempat penyimpanan sampah sementara v

3 tidak ada spuit yang keluar dari safety box v

4 Limbah Benda Tajam langsung dibunag ke safey box v

4 0
100%
E.    ALAT PELINDUNG DIRI

1 Tersedianya APD sesuai kebutuhan v

2 Petugas memakai APD sesuai indikasi v

Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher,
3 di jidat, disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan v
sarung tangan).

4 Jas farmasi yang dipakai tampak bersih dan dicuci setiap hari. v

3 1
75%
F.    KEBERSIHAN TANGAN

1 Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tissu,Poster, tempat v

sampah dan sabun.
2 Tersedianya handrub v
3 Handrub diberi tanggal buka v
4 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel v
5 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih v

4 1
80%
I.    KEBERSIHAN PERALATAN
1 Peralatan meracik, bersih, tidak ada debu, bekas obat v
2 Area peracikan bersih v

2 0
100%
J. PERSIAPAN DAN PENYIMPANAN OBAT

1 Petugas mencuci tangan sebelum menyiapkan obat v

2 Petugas menggunakan masker v

3 Petugas menggunakan jas farmasi v

 4 Obat diatur berdasarkan FEFO v

5 Tidak ada obat yang kadaluarsa v

6 suhu kulkas tempat penyimpanan obat 2-8°C v

7 ada monitoring suhu dan diisi tiap hari v

6 1
86%
TOTAL NILAI 34 5
87%

Skoring Nilai Kepatuhan : 34 x100% = 87%

Keterangan : 39
V YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
V TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
V NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
PPI

Tanggal : 18 Februari 2021

TEMUAN Paraf
REKOMENDASI / RTL
Petugas Unit
KETERANGAN

banyak kertas di safety

box

Tempat sampah kotor

tidak bisa ditutup

jas tampak kotor
 Kepala unit, IPCN

(...........................) (Mita Refanita, AMKep)

 CHEK LIST SUPERVISI PPI
TAHUN 2021

RUANG : FARMASI 1&2

INDIKATOR Farmasi 1 Farmasi 2 Total KETERANGAN
A.    PETUGAS 100% 100% 100%
B.  KEBERSIHAN LINGKUNGAN 75% 100% 88%
C.  PENGELOLAAN LIMBAH 83% 67% 75%
D.  PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM 100% 100% 100%
E.    ALAT PELINDUNG DIRI 100% 75% 88%
F.    KEBERSIHAN TANGAN 80% 80% 80%
I.    KEBERSIHAN PERALATAN 100% 100% 100%
J.    PROSES PERSIAPAN OBAT 86% 86% 86%
87% 87% 87%

Kepala unit,

(...........................)
 IPCN

(Mita Refanita, AMKep)