DOMAIN UTAMA KODE (V8.

02) PERMASALAHAN
1. Efektivitas Terapi P.1.1 Tidak ada efek terapi obat
Terdapat masalah P.1.2 Efek pengobatan tidak optimal
(potensial) karena efek P.1.3 Indikasi atau symptom tidak tertangani
farmakoterapi yang
buruk
2. Keamanan Terapi P.2.1 Adverse Drug Event (mungkin) terjadi
Pasien mengalami
Adverse Drug Event
3. Lainnya P.3.1 Masalah dengan efektivitas biaya pengobatan
P.3.2 Terapi obat yang tidak diperlukan
P.3.3 Masalah yang tidak jelas dibutuhkan klarifikasi
ASSESMENT :

Permasalahan :

Penyebab :

(satu masalah dapat disebabkan banyak hal)

DOMAIN UTAMA KODE (V8.02) PENYEBAB

1. Pemilihan Obat C.1.1 Obat yang tidak tepat berdasarkan panduan
Penyebab DRP terkait C.1.2 Obat yang tidak tepat (termasuk kontraindikasi)
pemilihan obat C.1.3 Penggunaan obat tanpa indikasi
C.1.4 Kombinasi obat tidak tepat obat-obat / obat-herbal
C.1.5 Duplikasi tidak tepat secara kelompok terapi/
komposisi bahan aktif
C.1.6 Tidak ada pengobatan meskipun ada indikasi
C.1.7 Terlalu banyak obat untuk suatu indikasi
2. Bentuk Sediaan Obat C.2.1 Pemilihan bentuk sediaan tidak tepat
Penyebab DRP berkaitan
dengan pemilihan
bentuk sediaan obat
3. Pemilihan Dosis C.3.1 Dosis terlalu rendah
Penyebab DRP berkaitan C.3.2 Dosis terlalu tinggi
dengan dosis C.3.3 Frekuensi regimen dosis kurang
C.3.4 Frekuensi regimen dosis berlebih
C.3.5 Instruksi waktu pemberian salah, tidak jelas atau
hilang
4. Durasi Terapi C.4.1 Durasi terapi terlalu singkat
Penyebab DRP berkaitan C.4.2 Durasi terapi terlalu lama
dengan durasi terapi
5. Persediaan/Logistik C.5.1 Obat yang diminta tidak tersedia
C.5.2 Informasi yang dibutuhkan tidak tersedia
 C.5.3 Kesalahan dispensing (salah obat, salah dosis, atau
kekuatan obat OTC)
Kesalahan dispensing (salah obat atau salah dosis)
C.5.4
6. Proses Penggunaan Obat C.6.1 Waktu penggunaan salah, tidak jelas/hilang
Penyebab DRP berkaitan C.6.2 Obat yang dikonsumsi kurang
dengan cara pasien C.6.3 Obat yang dikonsumsi berlebih
mendapatkan obat C.6.4 Obat tidak dikonsumsi keseluruhan
melalui tenaga C.6.5 Kesalahan cara pemberian obat
kesehatan lainnya atau C.6.6 Kesalahan rute pemberian obat
keluarga pasien dimana
isntruksi penggunaan
etiket sudah tepat
7. Pasien C.7.1 Pasien mengkonsumsi obat kurang atau tidak sama
Penyebab DRP berkaitan sekali
dengan kepribadian atau C.7.2 Pasien menggunakan obat berlebih dari yang
perilaku pasien diresepkan
C.7.3 Pasien menyalahgunakan obat (tidak sesuai petunjuk
penggunaan)
C.7.4 Pasien menggunakan obat yang tidak diperlukan
C.7.5 Pasien mengkonsumsi makan yang berinteraksi
dengan obat
C.7.6 Pasien tidak benar menyimpan obat
C.7.7 Ketidaktepatan waktu atau interval dosis
C.7.8 Pasien menggunakan obat dengan rute yang salah
C.7.9 Pasien tidak bisa menggunakan obat sesuai petunjuk
8. Lainnya C.8.1 Ketidaktepatan monitoring outcome
C.8.2 Penyebab lain yang spesifik
C.8.3 Penyebab tidak jelas

PLAN :

(satu masalah dapat menyebabkan lebih banyak intervensi)

Rencana Intervensi :

DOMAIN UTAMA KODE INTERVENSI

(V.8.02)
Tidak Ada Intervensi I0.1 Tidak ada intervensi
1. Pada Tingkat Penulis I1.1 Prescriber diinformasikan saja
Resep (prescriber) I1.2 Prescriber diminta informasi
I1.3 Intervensi diusulkan kepada prescriber
I1.4 Intervensi didiskusikan dengan prescriber
2. Pada Tingkat Pasien I.2.1 Pasien diberikan konseling (Obat)
 I.2.2 Hanya menyediakan informasi tertulis
I.2.3 Pasien dirujuk ke prescriber
I.2.4 Berbicara dengan anggota keluarga
3. Pada Tingkat Obat I3.1 Obat dirubah menjadi ……………….
I3.2 Dosis dirubah menjadi ……………..
I3.3 Racikan/formulasi dirubah menjadi …………….
I3.4 Instruksi penggunaan berubah menjadi ……………..
I3.5 Obat dihentikan
I3.6 Obat baru dimulai
4. Intervensi lain I4.1 Intervensi lainnya (sebutkan)
I4.2 Efek samping dilaorkan kepada otoritas

Penerimaan Rencana Intervensi :

DOMAIN UTAMA KODE PELAKSANAAN

(V.8.02)
1. Intervensi Diterima A1.1 Intervensi diterima dan dilakasanakan
(oleh prescriber atau sepenuhnya
pasien) A1.2 Intervensi diterima, sebagian dilaksanakan
A1.3 Intervensi diterima, tetapi tidak
diimplementasikan
A1.4 Intervensi diterima, implementasi tidak diketahui
2. Internvesi Tidak Diterima A2.1 Intervensi tidak diterima: tidak layak
(oleh prescriber atau A2.2 Intervensi tidak diterima: tidak ada
pasien) kesepakatan
A2.3 Intervensi tidak diterima: alasan lain
(sebutkan)
A2.4 Intervensi tidak diterima: alasan yang tidak
diketahui
3. Lain (Tidak ada informasi A3.1 Intervensi yang diusulkan, penerimaan tidak
tentang penerimaan diketahui
intervensi) A3.2 Intervensi tidak diusulkan