Nama : I Ketut Dhika Perbawa Tempat, Tgl. Lahir : Kubu, 11 Juni 1994 NIK : 5107082606930001 Pendidikan : S1 Kedokteran Jabatan yang ingin dilamar : Ahli Pertama-Dokter Umum Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Hindu Alamat : Br.Dinas Kubu Kangin, Kec.Kubu, Kab.Karangasem
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS/ atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya; 7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi selama 15 (lima belas) tahun sejak TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka dianggap mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Kabupaten Karangasem; 9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar. Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak sesuai/ tidak memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem Tahun 2021.