SEKOLAH SEPAK BOLA ( SSB )

TEJA HARUM
Desa Tejakula, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Bali
Jalan : Singaraja – Amlapura, Kode Pos : 81173

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Sekolah :
Alamat :
Menerangkan bahwa nama – nama terlampir memang benar ditugaskan untuk mengikuti Kegiatan
Kompetisi TEJAHARUM CUP- U12 Tahun 2019, yang diselenggarakan pada :
Tanggal : 15 sd. 21 Desember 2019
Tempat : Lapangan Tejaharum, Desa Tejakula, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng.
Adapun nama -nama yang ditugaskan untuk mewakili SD N ……………. adalah sebagai berikut :

No. NAMA JABATAN

1 Manager
2 Pelatih
3 Official/Medis
4 Pemain
5 Pemain
6 Pemain
7 Pemain
8 Pemain
9 Pemain
10 Pemain
11 Pemain
12 Pemain
13 Pemain
14 Pemain
15 Pemain
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.-

Manajer Tim

…………………………..

DAFTAR NAMA PEMAIN

NAMA :
 SEKOLAH SEPAK BOLA ( SSB )
TEJA HARUM
Desa Tejakula, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Bali
Jalan : Singaraja – Amlapura, Kode Pos : 81173

TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
 SEKOLAH SEPAK BOLA ( SSB )
TEJA HARUM
Desa Tejakula, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Bali
Jalan : Singaraja – Amlapura, Kode Pos : 81173

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :

C
 SEKOLAH SEPAK BOLA ( SSB )
TEJA HARUM
Desa Tejakula, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Bali
Jalan : Singaraja – Amlapura, Kode Pos : 81173

TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
C

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
C