LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI BATANG HARI

NOMOR : 29 TAHUN 2021

TANGGAL : - 6 - 2021

SURAT PERMOHONAN IZIN

.............................................................

(Tidak Hadir/Terlambat Masuk Kantor/Pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat tugas/

tidak melakukan perekaman kehadiran)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNAWATI PUJI ASTUTI
NIP : 197301232012122001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengadiminstrasi Umum
Unit Kerja : Kantor Camat Batin XXIV

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ......................... tanggal ..................................... Saya
tidak hadir/terlambat masuk kantor/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak
melakukan perekaman kehadiran
karena ...........................................................................................

Demikian surat permohonan izin saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Muara Jangga, .................................2021

Kasi Trantib Pemohon,

ELFA FITRAH TAUFIQ,S.STP ERNAWATI PUJI ASTUTI

NIP. 199308162015071001 NIP. 197301232012122001

Disposisi Surat Izin : Setuju/Tidak Setuju

Alasan : .......................................
Tanggal Disposisi : .......................................

Kepala SKPD

ERWIN,S.Sos
NIP.197409191994031006
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI BATANG HARI
NOMOR : 29 TAHUN 2021
TANGGAL : - 6 - 2021

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PEREKAMAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNAWATI PUJI ASTUTI

NIP : 197301232012122001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengadiminstrasi Umum
Unit Kerja : Kantor Camat Batin XXIV

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ......................... tanggal ..................................... Saya
tidak hadir/terlambat masuk kantor/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak
melakukan perekaman kehadiran karena mendapat panggilan dari Bupati/Wakil
Bupati/Sekretaris Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian terhadap negara,maka saya bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Muara Jangga,.........................2021

Bupati/Wakil Bupati/Sekretaris Daerah Pemohon,

________________________________ ERNAWATI PUJI

ASTUTI
NIP. NIP.197301232012122001
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI BATANG HARI
NOMOR : 29 TAHUN 2021
TANGGAL : - 6 - 2021

SURAT PERNYATAAN
LUPA MELAKUKAN PEREKAMAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNAWATI PUJI ASTUTI

NIP : 197301232012122001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengadiminstrasi Umum
Unit Kerja : Kantor Camat Batin XXIV

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 09 Juli 2021. Saya tidak hadir/terlambat
masuk kantor/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak melakukan perekaman
kehadiran karena fokus menyelesaikan pekerjaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian terhadap negara,maka saya bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Muara Jangga, 09 Juli 2021

CAMAT BATIN XXIV Pemohon,

ERWIN, S.Sos ERNAWATI PUJI

ASTUTI
NIP. 198409191994031006 NIP.197301232012122001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN BATIN XXIV
Jalan : Ma. Tembesi – Sarolangun KM 25 (0743)23155
Kode pos : 36656
MUARA JANGGA

Muara Jangga, 22 Juli 2021

Nomor : 800/ /UK/2021 Kepada

Lampiran : 1(satu) lembar Yth. Bapak Kepala DISKOMINFO
Perihal : Permohonan WFH Kabupaten Batanghari
di-
Muara Bulian

Meneruskan surat permohonan atas nama ERNAWATI PUJI

ASTUTI dan surat keterangan dari Dokter yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan menderita hypertensi, diabetes dan neoropati (gangguan syaraf
tepi) yang mengakibatkan keterbatasan gerak untuk beraktifitas.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan

permohonan WFH (work from home) untuk yang bersangkutan guna
melakukan presensi di rumah.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

CAMAT BATIN XXIV,

ERWIN, S.Sos
PEMBINA
NIP. 197409191994031006

Tembusan :

1. A r s i p
 Muara Jangga, 22 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada

Perihal : Permohonan WFH Yth. Bapak CAMAT BATIN XXIV
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ERNAWATI PUJI ASTUTI
NIP : 197301232012122001
Unit Kerja : Kantor Camat Batin XXIV

Sehubungan dengan telah diterbitkannya Surat Keterangan oleh dokter dari Puskesmas
Durian Luncuk dikarenakan saya menderita hypertensi, gula darah dan gangguan
neoropati (syaraf tepi) yang mengakibatkan keterbatasan gerak beraktifitas.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada
Bapak agar saya dapat melakukan perekaman kehadiran secara on line di rumah (WFH).

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya
haturkan terima kasih.

Pemohon,

ERNAWATI PUJI ASTUTI

NIP. 197301232012122001