Kepada Yth

Kepala Puskesmas Sosial

Di-Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dengan Hormat, Bersama ini saya,
Nama : Apt. Niluh Komang Tri Andiyani, S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Belitang, OKU Timur, 17 Juli 2021
Alamat : Jl. Mataram 1 Perumahan Arizona 2, RT 026/RW 007, Kelurahan
Talang Jambe, Kecamatan Sukarami, Kota Palembang, Sumatera Selatan.
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Apotek pada :
Nama Tempat Kerja : Apotek May Medika
Alamat : Jl. Swadaya No. 5380-5381 Rt 39 Rw 06 Kel. Sukabangun, Kec.
Sukarami, Kota Palembang, Sumatera Selatan.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili
2. Fotokopi STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
3. Fotocopy SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker)
4. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian 2 Orang
5. Struktur Organisasi Apotek
6. Daftar Obat
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Palembang, 07 Juli 2021

Pemohon,

(Apt. Niluh Komang Tri Andiyani, S.Farm)