Borang

1 Tanggal Datang : 09/03/2021
Identitas : Tn. MM; 61th; 160cm; 68kg

RM : 385286
S :
KU : batuk
Telaah : OS datang dengan batuk sudah 1 minggu, demam hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Nafsu makan menurun sejak 5 hari yang lalu. Anosmia (-), sesak
nafas (-), mual (-), muntah (-), riwayat kontak dengan penderita covid 19 (-)
RPT : Hipertensi
RPO : -
O :
Kesadaran: CM, GCS: E4V5M6
Vital sign: TD: 130/80 mmHg, HR: 124 kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 36.6 C
Kepala: DBN
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (+/+) minimal
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
1. Foto rontgen thoraks
bronchopneumonia bilateral
2. Darah rutin
Hb : 13,8 dr/dl
Leukosit : 39000 mm3
Trombosit : 332.000 mm3
Eritrosit : 4.650.000 mm3
3. Gulah darah
KGD ad random : 97 mg/dl
A :
bronchopneumonia bilateral + probable covid 19
P :
-

Identitas : Nn. S; 19th; 155cm; 56kg
RM : 472649
S :
KU : Luka Robek
Telaah : OS datang dengan luka robek pada tangan kanan dan luka lecet pada lutut
kanan post KLL. Os ditabrak dari belakang oleh pesepeda motor lainnya. Os memakai
helm. Os merasa lemas dan meriang. Riw pingsan (-), mual (-), muntah (-).
RPT : -
RPO : -
O :
A: clear
B: clear
C: clear
D: GCS : 15
Penunjang :
A :
Vulnus Laceratum ad regio antebrachial + Vulnus Ekskoriatum ad regio Pattelar
P :
- Wound Toilet
- Hecting > 1 jahitan
- Injeksi Ketorolac 1 Amp
- Injeksi Tetagam 1 unit (250 iu)
Obat Pulang :
- Paracetamol 500 mg 3 x 1 hari
- Lansoprazole 30 mg 1 x 1 hari
- Metronidazole 500mg 2 x 1 hari
3 Tanggal Datang : 09/03/ 2021

Identitas : Tn. Y; 43 thn; 158 cm; 50kg
RM : 215356
S :
KU : Badan lemas secara tiba-tiba
Telaah : OS datang dibawa keluarganya ke IGD karena OS merasa lemas secara tiba-
tiba yang dirasakan OS setelah melakukan aktivitas yang berat. OS mengaku
kepalanya terasa pusing, dan OS juga merasakan nyeri pada uluhatin nya. Nafsu
makan menurun sejak 2 hari ini. Mual (+), Muntah (-), BAB dan BAK dalam batas
normal.
O :
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (-/-)
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang :
KGD ad random : 85
A :
Fatiqua ec. Susp. Hipoglikemi + Dyspepsia + Cefalgia
P :
IGD
- Observasi + Infus RL
- Pronages sup 2 tab
Obat Pulang :
- Paracetamol tab 500mg 3x1
- omeprazole tab 1x1
- Vitamin B1 1x1
- Vitamin C 1x1
Identitas : Nn. P; 20th; 155cm; 63kg
RM : 472681
S :
KU : Luka Lecet
Telaah : OS datang dengan luka lecet di kening kanan post KLL. Os tersenggol sepeda
motor dan terjatuh kedepan, Os tidak memggunakan helm. Riw pingsan (-), mual (+),
muntah (-).
RPT : -
RPO : -
O :
A: clear
B: clear
C: clear
D: GCS : 15
Penunjang :
A :
Vulnus Ekskoriatum ad regio Frontalis
P :
- Wound Toilet
- Saran untuk injeksi Tetagam 1 unit (250 iu) namun os menolak
Obat Pulang :
- Paracetamol 500 mg 3 x 1 hari
- Lansoprazole 30 mg 1 x 1 hari

Identitas : Tn.DT; 46 thn; 167cm; 60kg
RM : 368638
S :
KU : demam H 7
Telaah :
Os datang dengan keluhan demam hilang timbul sudah 7 hari. perut terasa menyesak
yang dirasakan sejak pagi tadi. Tidak nafsu makan sejak demam. Pasien mengalami
mual, muntah (-), batuk (-).
RPT : -
RPO : -
O :
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium(+)
Ekstremitas: Akral dingin (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
1. Gula Darah
KGD ad random : 157
A :
Obs Febris H 7 + Dyspepsia Sindrom
P :
IGD
- Injeksi Prosogan 1 amp
- Omeprazole 1 tab
- Donperidone sirup 2x1
Obat Pulang :
- Paracetamol tab 500mg 3X1 (KP)
- Omeprazole tab 2x1
- Donperidone tab 2x1
- Vit B1 tab 1x1

Identitas : Nn.NA; 13 thn; 147cm; 56kg
RM : 472686
S :
KU : Sakit perut
Telaah :
Os datang dengan keluhan sakit seluruh bagian perut sejak hari ini. Os mengaku
memiliki sakit lambung, dan sering terlambat makan. Mual (+), muntah (-), batuk (-),
demam (-).
RPT : -
RPO : -
O :
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan seluruh lap abdomen(+)
Ekstremitas: Akral dingin (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
1. Gula Darah
KGD ad random : 148
A :
Akut Abdomen + Dyspepsia Sindrom
P :
IGD
- Injeksi ketorolac 1 amp
- Omeprazole 1 tab
- Donperidone sirup 2x1
Obat Pulang :
- Omeprazole tab 2x1
- Donperidone tab 2x1
- Vit B1 tab 1x1

Identitas : Tn. R; 49 thn, 170kg, 70kg
RM : 456203
S :
KU : BAB berdarah
Telaah :
Laki-laki usia 49 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah yang dialami sejak
subuh tadi, sebelumnya pasien sempat muntah sebanyak 1 kali darah dan pingsan.
BAB bewarna kehitaman dengan konsistensi cair disertai ampas. Pasien merupakan
rujukan dari puskesmas.
O :
Kepala: Mata : anemis +/+, ikterik -/-
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Darah rutin
Hb : 7,9 dr/dl
3. Elektrolit
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 5,3 mmol/l
Chlorida : 108 mmol/l
A :
Hematemesis + Melena susp. Gastric ulcer
P :
IGD
- Loading RL ½ Flash >> TD 120/70 >> RL ½ Flash >> 30 gtt/i
- Inj Lasoprazole 1 amp/iv
- Inj Ondancentron 1 amp/iv
- Sucralfat syrup 3 x c1
Konsul dokter Penyaki Dalam, advice :
- rawat ruangan
- NGT >> Puasa 8 jam >> diet cair
- PRC 3 kolf >> 1-2 kolf/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24jam
- Inj Methocholpramide/12 jam
- Drip omeprazole 5 amp dicairkan alam 50 cc Nacl 0,9% >> 2,1 cc/jam
- Rawat di ruang observasi, pantau TTV/jam, jika TD <90/60 lapor DPJP

Identitas : Nn. I, 6 thn; 125cm; 19kg
RM : 375749
S :
KU : Demam
Telaah :
Perempuan, 6 tahun dibawa ibunya dengan demam yang dirasakan sejak 5 hari yang
lalu. Demam bersifat naik-turun. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, pasien
sudah tidak BAB ± 2 hari, sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas, BAK (+)
warna kekuningan.
RPT : DBD (1 tahun yang lalu)
RPO : Paracetamol
O :
Vital sign: TD: -/-mmHg, HR: 105 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 37.8 C
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,8 dr/dl
Leukosit : 25.800 mm3
A :
Dengue Fever dd/ DHF grade 1
P :
IGD
- pyroxin 100 mg sup
- dulcolax 50 mg sup
- IVFD RL 15 gtt/i
Konsul SpA, advice :

- rawat inap
- Paracetamol 3 x 1,5 cth
- Ceftriaxone 700mg/12 jam

Identitas : Tn. Ny; S 39 thn; 160cm; 50kg
RM : 368638
S :
KU : Uluhati menyesak
Telaah :
Perempuan 39 tahun, datang dengan keluhan perut terasa menyesak yang dirasakan
sejak pagi tadi. Pasien mengaku memakan makanan yang pedas tadi malam. Pasien
mengalami mual tapi tidak sampai muntah.
RPT : -
RPO : -
O :
Vital sign: TD: 120/70 mmHg, HR: 101 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 36. C
Penunjang :
1. Gula Darah
KGD ad random : 157
A :
Dyspepsia Sindrom
P :
IGD
- Omeprazole 1 tab
- Donperidone sirup 2 x1
- Berobat jalan
Obat Pulang :
- Omeprazole tab 2 x 1
- Donperidone tab 2 x1
- Vit B1 tab 1 x 1
Identitas : Tn. A
RM : 410459
S :
KU : Benjolan di kepala depan
Telaah :
Seorang anak dibawa keluarganya karena post KLL. Terdapat benjolah di kening
depan sebelah kanan dengan ukuran 1,5 cm x 1,5 cm yang berjarak 1 cm dari alis
kanan. Luka lecet dibagian kening kanan ± 1 cm. Luka lecet dibagian paha kanan ±
ukuran 5 cm x 3 cm, di punggung kanan ukuran ± 3 cm x 5 cm.
Pasien juga mengeluhkan sakit di daerah pundak ketika mengangkat tangan kanan.
Mual-muntah (-)
RPT : -
RPO : -
O :
Vital sign: TD: -/- mmHg, HR: 106 kali/menit, RR: 21 kali/menit, t: 36.6 C
Kepala:
Hematom ad region frontal-temporal dextra, v. excoriatum ad temporan dextra
v. excoriatum ad regio dorsal dextra
Atas :
- ROM manus dextra terbatas
Bawah :
- v. excoriaticum ad region femur dextra
Penunjang :
1. Ronthen Clavicula AP (rule of 2) :
Fraktur clavicular dextra
A :
Fraktrur clavicular dextra + Hematom ad region temporal (d) + v. excoriaticum ad
temporal (d) + v. excoriaticum ad femur dextra
P :
IGD
- O2 nasal canul 1-2 l/i
- Observasi GCS dan TTV
- Wound Toilet
Konsul Sp.B, advice :

- Rencana pulang control poli
Obat pulang :
- Pemasang arm sling
- Paracetamol tab 250 mg 3 x 1
- Cefadroxil sirup 2 x 2
- Vit C 1 x 1

Identitas : Tn. H; 13 tahun
RM : 456202
S :
KU : Demam
Telaah :
Anak laki-laki usia 13 tahun datang dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam hari
ke 4, demam bersifat naik turun, mual dan muntah (+), pusing (+). BAB dan BAK (+)
normal. Tidak ada tanda-tanda perdarahan
RPT : -
RPO : Bodrex
O :
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
A :
Observasi febris hari ke 4 + susp DHF grade 1
P :
- Paracetamol tab 500 mg
Konsul dr Sp.A, adviece :

- Rencana rawat ruangan
- IVFD Rl 30 gtt/i, macro
- Paracetamol 3 x 1
- Trolit 2 x 1

Identitas : Tn R; 19thn 170cm; 69kg
RM : 091767
S :
KU : Luka robek di pelipis kanan
Telaah :
Pasien datang dengan luka robek pada pelipis kanan yang dialami pasien sejak pukul
00.30 WIB. Menurut OS dia post dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal yang
mengaku musuh dari teman OS. Saat itu OS dan teman-teman OS sedang berkumpul
lalu mereka datang mengkeroyok pasien dan teman-temannya, namun teman-
temannya kabur dan meninggalkan OS. Luka di pelipis kiri, bibir atas agak bengkak,
dan bengkak di atas mata kiri. Pingsan(-), mual (-), muntah (-). Nyeri pada hidung dan
dagu.
O :
Kepala:
Vulnus Laceratum ad region frontal temporal dextra
Hematom ad region frontal temporal dextra
Penunjang :
Radiologi :
Foto Schadel : normal
A :
Vulnus Laceratum ad region Palpebra superior Dextra
P :
- Hecting >> 2 jahitan
- Injeksi tetagam >> keluarga menolak
Obat Pulang :
- Cefadroxil tab 2 x1
- Dexamethasone tab 2x1
- Asam mafenamat tab 3 x1
Identitas : Tn. A; 47 thn, 170kg; 65kg
RM : 456256
S :
KU : Sesak nafas
Telaah :
Laki-laki 48 tahun, datang dengan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan ini. Pasien
juga mengeluhkan perut membesar dan pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam,
perut membesar yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan. Pasien menyangkal
mengkonsumsi narkoba, riwat narkoba jarum suntik (-). RPT : (-); RPO : (-). Pasien
merupakan pasien rujukan, dengan riwayat HbSAG (+).
O :
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik +/+
Abdomen:
- Soepel, BU (+) Normal
- Hepar teraba 4 jari dibawah arcus costa dan melebar sampai ke region epigastrium,
konsistensi keras tidak berbenjol-benjol, dan berbatas tegas.
- Spider nevi (+), Asites (+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,0 dr/dl
2. Gula Darah
KGD ad random : 91
3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Menyusul
4. Elektrolit Darah
Ureum : 128 mmol/l
Kalium : 5,4 mmol/l
3. Radiologi
- Thoraks PA : Normal
- USG Abdomen :
Hepar : membesar, tepi tumpul dan tidak rata, massa (+), Asites (+)
Kesimpulan : Hepatoma; Asites
A :
Ikterik e.c susp.hepatoma + Asites e.c susp. hepatoma
P :
Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

- Rawat Inap
- IVFD Aminofilin hepar 2 : 1; Dextrose 5,1% (1 kolf/8jam)
- Inj Furosemid 40 mg/24 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24 jam
- Spironolakton tab 1 x 50 mg
- Curcuma tab 3 x1
- MST tab 10 mg (k/p) jika nyeri hebat
- Propanolol tab 2 x 10 mg
- Diet ML DH III

Identitas : Ny. P; 28 tahun; 167cm; 64kg
RM : 269644
S :
KU : Sesak Nafas
Telaah :
Perempuan, 39 tahun datang dengan sesak nafas yang dialami sejak 1 minggu ini, dan
memberat dalam 1 jam ini, pasien mengatakan memiliki riwayat asma yang sudah
lama tidak kambu dan belakangan sering kambu sejak pasien hamil lagi, sekarang
pasien sedang hamil anak ke 3 dengan usia kehamilan 19-20 minggu. Demam (-);
Batuk (-)
RPT : Asma ; RPO : Salbutamol
O :
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (+/+), Rho (-/-)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 11,2 dr/dl
Leukosit : 7300 mm3
2. Gula Darah
A :
Asma bronkial dalam kehamilan
P :
- O2 2-4 l/I
- Nebul Ventolin 1 respul
Konsul dr Spesialis Paru, advice :

- Rencana rawat jalan
- IVFD Dextrose 5 %, 1 kolf/12 jam >> 14 gtt/i
- Aminofilin 15 cc + Nacl 0,9% 35 cc
- Azitromicin tab 1 x 500 mg
- Nebul Bricasma 1 repsul/8 jam
- Inj Flumucil 1 amp/ 12 jam
Identitas : Nn. M; 19 tahun; 150cm; 49; 49kg
RM : 412235
S :
KU : Muntah
Telaah :
Perempuan, usia 19 tahun dengan keluhan muntah berulang yang dialami 2 hari ini,
dan hari ini sudah 4 kali. Pasien mengeluhkan muntah bercampur darah yang
berwarna kemerahan. BAB berwarna hitamm, BAK normal. Pasien sering meminum
obat herbal untuk mengobati sakit lambungnya.
RPT : Sakit Lambung; RPO : Obat Herbal
O :
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
2. Gula Darah
A :
Hematemesis melena ec PSMBA
P :
- Inj Ranitidine 50 mg 1 amp
- Inj Kalnex 500 mg 1 mg
Konsul dr Penyait Dalam, advice :

- Rencana rawat inap
- IVFD Hidromal 1 kolf/8 jam
- Inj Lansoprazol 30 mg, 2 x 30 mg
- Inj Kalnex 3 x 500 mg
- Sucralfat syrup 3 x 1 c
Identitas : Tn. RR; 19th; 165cm; 67kg
RM : 091767
S :
KU : Luka Robek
Telaah : OS datang dengan luka robek pada pelipis kanan yang dialami pada pukul
00.30 WIB. Menurut OS, dia baru saja dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal yang
mengaku musuh dari teman OS. Saat kejadian, OS dan teman-teman OS sedang
berkumpul dan para pelaku datang mengkeroyok OS dan teman-temannya, namun
teman-teman OS kabur dan hanya OS saja yang tertinggal dan menjadi sasaran
pengkeroyokan. Luka pada pelipis kanan dan sedikit membengkak, bibir atas sedikit
bengkak dan terdapat luka gores. Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Os juga
mengeluhkan nyeri pada hidung dan dagu.
RPT : -
RPO : -
O :
Kepala:
Luka pada pelipis kanan ( 3 cm x 0,5 cm . 0,5 cm)
Penunjang : Foto Schedel
A :
Vulnus Laceratum ad Palpebra Superior Dextra
P :
- Wound Toilet
Saran Injeksi Tetagam 1 unit (250 iu) tapi pasien menolak.
Obat Pulang :
- Cefadroxil 500 mg 2 x 1 hari
- Dexametashon 2 mg 2 x 1 hari
- Asam mafenamat 3 x 1 hari

Identitas : Tn. S; 43 th; 170cm; 73kg
RM : 450462
S :
KU : Nyeri Perut
Telaah : Laki-laki usia 43 tahun datang dengan nyeri perut yang dirasakan sejak pagi.
Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan sejak memakan makanan yang pedas saat
sahur. Pasien mengaku mempunyai riwayat sakit maag.
O :
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (+)
Penunjang : -
A :
Dispepsia
P :
IGD
- Injeksi Lansoprazole 1 amp
- Pronalges Supp 2 tab
- Sucralfat sirup 1 c
Obat Pulang :
- Omeprazole 20 mg 2 x1 mg
- Sucralfat sirup 3 x 1 c

Identitas : Ny. S; 57 tahun; 163cm; 56kg
RM : 374405
S :
KU : Nyeri perut kanan bawah
Telaah : OS datang dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu yang
dirasakan OS secara tiba-tiba, terasa peruh, mual (+), muntah (+), BAK (+) perih
panas, BAB (+) normal. Pasien juga demam (+) yang tidak tinggi, pasien sudah tidak
haid lagi.
RPT : DM tipe 2, Hipertensi
RPO : -
O :
Abdomen: distensi (-), BU (+ normal), nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), nyeri
lepas (+), defans muscular (-), psoas sign (+), rovsing sign (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-) ,CRT <2 detik
Penunjang :
A:
Akut abdomen ec. Susp. Apendicitis akut + DM Tipe 2 + HT
Penunjang :
Darah rutin :
Hb : 12,7 dr/dl
P :
IGD :
- Injeksi ketorolac 1 amp
- Injeksi omeprazole 1 amp
Konsul dr Indrawan SpB, advice :

- rawat inpa untuk rencana appendiktomi besok hari
- Inj. Ceftriaxone 1 mg/12 jam
- inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Pasien menolak untuk rencana operasi
Obat Pulang :
- asam mafenamat 3 x 500 mg
- Cifrofloxacin 2 x 500 mg
- Omeprazole 1 x 1
- Metformin 2 x 1
4 Tanggal Datang : 22/05/ 2020

Identitas : Ny. R; 38 thn; 158 cm; 50kg
RM : 456175
S :
KU : Badan lemas secara tiba-tiba
Telaah : OS datang dibawa keluarganya ke IGD karena OS merasa lemas secara tiba-
tiba yang dirasakan OS setelah melakukan aktivitas yang berat. OS mengaku
kepalanya terasa pusing, dan OS juga merasakan nyeri pada uluhatin nya. Mual (+),
Muntah (-), OS hari ini sengan berpuasa.
O :
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang :
KGD ad random : 90
A :
Fatiqua ec. Susp. Hipoglikemi + Dyspepsia + Cefalgia
P :
IGD
- Observasi + Infus RL
- Pronages sup 2 tab
Obat Pulang :
- Paracetamol tab 3 x 500 mg
- omeprazole tab 1x 1
- Vitamin B1 1 x 1
- Vitamin C 1 x1

Identitas : Nn. S; 17 thn; 166 cm; 49 kg
RM : 330767
S :
KU : Nyeri perut
Telaah :
Perempuan usia 17 tahun dibawah ayahnya ke IGD dengan keluhan nyeri perut yang
diraskan sejak 3 hari yang lalu, mual (+), muntah (+). Pasien mengaku sering muntah-
muntah sejak 7 hari ini. Pasien juga mengaku demam (+) dan batuk (+) hilang timbul
dalam beberapa hari belakangan, dan menurut pengakuan pasien, BAB pasien
normal namun BAK pasien berubah menjadi bewarna kemerahan karena meminum
obat TB kelenjar yang sudah dialami pasien 1,5 bulan ini.
O :
Vital sign: TD: 100/70 mmHg, HR: 142 kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 37,6 C
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+), H/L tidak teraba
Penunjang :
1. Darah rutin :
Hb : 12,7 dr/dl
Leukosit : 2400 mm3
2. Gula darah
KGD ad random : 101
3. Fungsi Hati
SGOT/AST : 257 mg/dl (N : <40)
SGPT/ALT : 360 mg/dl (N : <30)
A :
Sups. Hepatitis reduced obat TB + dispepsia
P :
- domperidone 1 tab
- lansoprazole 1 tab
- rencana rawat inap, namun keluarga pasien menolak karena mau lebaran dirumah.
Obat Pulang :
- domperidoe tab 1 x 1
- lansoprazole tab 1 x 1
- Paracetamol tab 3 x1 (kalau perlu)
- Vitamin B1 tab 1 x 1
- Curcuma plus sirup 1 x 1 sdm

Identitas : Nn. F; 1 bulan; 50cm; 3,600gr
RM : 456174
S :
KU : Diare
Telaah :
Bayi usia 1 bulan mencret sejak ± 3 hari yang lalu. Mencret dialami pasien > 10 kali
dalam hari ini, dengan konsistensi ampas bercampur dengan cairan, darah (-).
Demam (+) sejak 3 hari yang lalu , muntah (+) 3 hari yang lalu dan sekarang tidak lagi.
Saat ini pasien masih menangis dan masih mau minum.
O :
Vital sign: TD: mmHg, HR: 132 kali/menit, RR: 49 kali/menit, t: 37 C
Kepala: Mata : cekung +/+
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan (-)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 13,8 dr/dl
2. Gulah darah
A :
Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang
P :
- IVFD RL 50gtt/i > mikro
Konsul dr Sp A, advice :
- Zinc 1 x 10 mg
- Oralit ½ bungkus, diencerkan dalam 1 gelas
- Lacbon 2 x ½ pv
- Inj Cefotaxim 200mg/12 jam
- Periksa feses di ruangan

Identitas : Tn. R; 49 thn, 170kg, 70kg
RM : 456203
S :
KU : BAB berdarah
Telaah :
Laki-laki usia 49 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah yang dialami sejak
subuh tadi, sebelumnya pasien sempat muntah sebanyak 1 kali darah dan pingsan.
BAB bewarna kehitaman dengan konsistensi cair disertai ampas. Pasien merupakan
rujukan dari puskesmas.
O :
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Darah rutin
Hb : 7,9 dr/dl
3. Elektrolit
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 5,3 mmol/l
A :
Hematemesis + Melena susp. Gastric ulcer
P :
IGD
- Loading RL ½ Flash >> TD 120/70 >> RL ½ Flash >> 30 gtt/i
- Inj Lasoprazole 1 amp/iv
- Inj Ondancentron 1 amp/iv
- Sucralfat syrup 3 x c1
Konsul dokter Penyaki Dalam, advice :
- rawat ruangan
- NGT >> Puasa 8 jam >> diet cair
- PRC 3 kolf >> 1-2 kolf/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24jam
- Inj Methocholpramide/12 jam
- Drip omeprazole 5 amp dicairkan alam 50 cc Nacl 0,9% >> 2,1 cc/jam
- Rawat di ruang observasi, pantau TTV/jam, jika TD <90/60 lapor DPJP

Identitas : Nn. I, 6 thn; 125cm; 19kg
RM : 375749
S :
KU : Demam
Telaah :
Perempuan, 6 tahun dibawa ibunya dengan demam yang dirasakan sejak 5 hari yang
lalu. Demam bersifat naik-turun. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, pasien
sudah tidak BAB ± 2 hari, sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas, BAK (+)
warna kekuningan.
RPT : DBD (1 tahun yang lalu)
RPO : Paracetamol
O :
Vital sign: TD: -/-mmHg, HR: 105 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 37.8 C
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,8 dr/dl
A :
Dengue Fever dd/ DHF grade 1
P :
IGD
- pyroxin 100 mg sup
- dulcolax 50 mg sup
- IVFD RL 15 gtt/i
Konsul SpA, advice :

- rawat inap
- Paracetamol 3 x 1,5 cth
- Ceftriaxone 700mg/12 jam

Identitas : Tn. Ny; S 39 thn; 160cm; 50kg
RM : 368638
S :
KU : Uluhati menyesak
Telaah :
Perempuan 39 tahun, datang dengan keluhan perut terasa menyesak yang dirasakan
sejak pagi tadi. Pasien mengaku memakan makanan yang pedas tadi malam. Pasien
mengalami mual tapi tidak sampai muntah.
RPT : -
RPO : -
O :
Vital sign: TD: 120/70 mmHg, HR: 101 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 36. C
Penunjang :
1. Gula Darah
KGD ad random : 157
A :
Dyspepsia Sindrom
P :
IGD
- Omeprazole 1 tab
- Donperidone sirup 2 x1
- Berobat jalan
Obat Pulang :
- Omeprazole tab 2 x 1
- Donperidone tab 2 x1
- Vit B1 tab 1 x 1
Identitas : Tn. A
RM : 410459
S :
KU : Benjolan di kepala depan
Telaah :
Seorang anak dibawa keluarganya karena post KLL. Terdapat benjolah di kening
depan sebelah kanan dengan ukuran 1,5 cm x 1,5 cm yang berjarak 1 cm dari alis
kanan. Luka lecet dibagian kening kanan ± 1 cm. Luka lecet dibagian paha kanan ±
ukuran 5 cm x 3 cm, di punggung kanan ukuran ± 3 cm x 5 cm.
Pasien juga mengeluhkan sakit di daerah pundak ketika mengangkat tangan kanan.
Mual-muntah (-)
RPT : -
RPO : -
O :
Vital sign: TD: -/- mmHg, HR: 106 kali/menit, RR: 21 kali/menit, t: 36.6 C
Kepala:
Hematom ad region frontal-temporal dextra, v. excoriatum ad temporan dextra
v. excoriatum ad regio dorsal dextra
Atas :
- ROM manus dextra terbatas
Bawah :
- v. excoriaticum ad region femur dextra
Penunjang :
1. Ronthen Clavicula AP (rule of 2) :
Fraktur clavicular dextra
A :
Fraktrur clavicular dextra + Hematom ad region temporal (d) + v. excoriaticum ad
temporal (d) + v. excoriaticum ad femur dextra
P :
IGD
- Observasi GCS dan TTV
- Wound Toilet
Konsul Sp.B, advice :

- Rencana pulang control poli
Obat pulang :
- Pemasang arm sling
- Paracetamol tab 250 mg 3 x 1
- Cefadroxil sirup 2 x 2
- Vit C 1 x 1

Identitas : Tn. H; 13 tahun
RM : 456202
S :
KU : Demam
Telaah :
Anak laki-laki usia 13 tahun datang dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam hari
ke 4, demam bersifat naik turun, mual dan muntah (+), pusing (+). BAB dan BAK (+)
normal. Tidak ada tanda-tanda perdarahan
RPT : -
RPO : Bodrex
O :
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
A :
Observasi febris hari ke 4 + susp DHF grade 1
P :
- Paracetamol tab 500 mg
Konsul dr Sp.A, adviece :

- Rencana rawat ruangan
- IVFD Rl 30 gtt/i, macro
- Paracetamol 3 x 1
- Trolit 2 x 1

Identitas : Tn R; 19thn 170cm; 69kg
RM : 091767
S :
KU : Luka robek di pelipis kanan
Telaah :
Pasien datang dengan luka robek pada pelipis kanan yang dialami pasien sejak pukul
00.30 WIB. Menurut OS dia post dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal yang
mengaku musuh dari teman OS. Saat itu OS dan teman-teman OS sedang berkumpul
lalu mereka datang mengkeroyok pasien dan teman-temannya, namun teman-
temannya kabur dan meninggalkan OS. Luka di pelipis kiri, bibir atas agak bengkak,
dan bengkak di atas mata kiri. Pingsan(-), mual (-), muntah (-). Nyeri pada hidung dan
dagu.
O :
Kepala:
Vulnus Laceratum ad region frontal temporal dextra
Hematom ad region frontal temporal dextra
Penunjang :
Radiologi :
Foto Schadel : normal
A :
Vulnus Laceratum ad region Palpebra superior Dextra
P :
- Injeksi tetagam >> keluarga menolak
Obat Pulang :
- Cefadroxil tab 2 x1
- Dexamethasone tab 2x1
- Asam mafenamat tab 3 x1
Identitas : Tn. A; 47 thn, 170kg; 65kg
RM : 456256
S :
KU : Sesak nafas
Telaah :
Laki-laki 48 tahun, datang dengan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan ini. Pasien
juga mengeluhkan perut membesar dan pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam,
perut membesar yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan. Pasien menyangkal
mengkonsumsi narkoba, riwat narkoba jarum suntik (-). RPT : (-); RPO : (-). Pasien
merupakan pasien rujukan, dengan riwayat HbSAG (+).
O :
Abdomen:
- Soepel, BU (+) Normal
- Hepar teraba 4 jari dibawah arcus costa dan melebar sampai ke region epigastrium,
konsistensi keras tidak berbenjol-benjol, dan berbatas tegas.
- Spider nevi (+), Asites (+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,0 dr/dl
2. Gula Darah
KGD ad random : 91
3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Menyusul
4. Elektrolit Darah
Ureum : 128 mmol/l
Kalium : 5,4 mmol/l
3. Radiologi
- Thoraks PA : Normal
- USG Abdomen :
Hepar : membesar, tepi tumpul dan tidak rata, massa (+), Asites (+)
Kesimpulan : Hepatoma; Asites
A :
Ikterik e.c susp.hepatoma + Asites e.c susp. hepatoma
P :
Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

- Rawat Inap
- IVFD Aminofilin hepar 2 : 1; Dextrose 5,1% (1 kolf/8jam)
- Inj Furosemid 40 mg/24 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24 jam
- Spironolakton tab 1 x 50 mg
- Curcuma tab 3 x1
- MST tab 10 mg (k/p) jika nyeri hebat
- Propanolol tab 2 x 10 mg
- Diet ML DH III

Identitas : Ny. P; 28 tahun; 167cm; 64kg
RM : 269644
S :
KU : Sesak Nafas
Telaah :
Perempuan, 39 tahun datang dengan sesak nafas yang dialami sejak 1 minggu ini, dan
memberat dalam 1 jam ini, pasien mengatakan memiliki riwayat asma yang sudah
lama tidak kambu dan belakangan sering kambu sejak pasien hamil lagi, sekarang
pasien sedang hamil anak ke 3 dengan usia kehamilan 19-20 minggu. Demam (-);
Batuk (-)
RPT : Asma ; RPO : Salbutamol
O :
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (+/+), Rho (-/-)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 11,2 dr/dl
Leukosit : 7300 mm3
2. Gula Darah
A :
Asma bronkial dalam kehamilan
P :
- O2 2-4 l/I
- Nebul Ventolin 1 respul
Konsul dr Spesialis Paru, advice :
- Rencana rawat jalan
- IVFD Dextrose 5 %, 1 kolf/12 jam >> 14 gtt/i
- Aminofilin 15 cc + Nacl 0,9% 35 cc
- Azitromicin tab 1 x 500 mg
- Nebul Bricasma 1 repsul/8 jam
- Inj Flumucil 1 amp/ 12 jam
Identitas : Nn. M; 19 tahun; 150cm; 49; 49kg
RM : 412235
S :
KU : Muntah
Telaah :
Perempuan, usia 19 tahun dengan keluhan muntah berulang yang dialami 2 hari ini,
dan hari ini sudah 4 kali. Pasien mengeluhkan muntah bercampur darah yang
berwarna kemerahan. BAB berwarna hitamm, BAK normal. Pasien sering meminum
obat herbal untuk mengobati sakit lambungnya.
RPT : Sakit Lambung; RPO : Obat Herbal
O :
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
2. Gula Darah
A :
Hematemesis melena ec PSMBA
P :
- Inj Ranitidine 50 mg 1 amp
- Inj Kalnex 500 mg 1 mg
Konsul dr Penyait Dalam, advice :

- IVFD Hidromal 1 kolf/8 jam
- Inj Lansoprazol 30 mg, 2 x 30 mg
- Inj Kalnex 3 x 500 mg
- Sucralfat syrup 3 x 1 c

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Tanggal Datang : 09/03/2021

Identitas : Tn. MM; 61th; 160cm; 68kg

2 Tanggal Datang : 09/03/2021

3 Tanggal Datang : 09/03/ 2021

5 Tanggal Datang : 09/03/2021

6 Tanggal Datang : 09/03/2021

7 Tanggal Datang : 24/05/2020

8 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul SpA, advice :

9 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul Sp.B, advice :

11 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul dr Sp.A, adviece :

12 Tanggal Datang : 25/05/2020

3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

14 Tanggal Datang : 28/05/2020

Konsul dr Spesialis Paru, advice :

Konsul dr Penyait Dalam, advice :

Penunjang : Foto Schedel

Saran Injeksi Tetagam 1 unit (250 iu) tapi pasien menolak.

2 Tanggal Datang : 20/05/2020

3 Tanggal Datang : 22/5/2020

Konsul dr Indrawan SpB, advice :

4 Tanggal Datang : 22/05/ 2020

5 Tanggal Datang : 22/05/2020

6 Tanggal Datang : 22/05/2020

7 Tanggal Datang : 24/05/2020

8 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul SpA, advice :

9 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul Sp.B, advice :

11 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul dr Sp.A, adviece :

12 Tanggal Datang : 25/05/2020

3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

14 Tanggal Datang : 28/05/2020

Konsul dr Penyait Dalam, advice :

Anda mungkin juga menyukai