00000XXXX

PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

SURAT IZIN
KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN,
CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KOTA JAKARTA SELATAN
NOMOR: XXX.X/ XXXX-XX / XX.X.X / 2018
TENTANG
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN,
CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
Dasar : a. Surat Permohonan IMB
Nama :
Alamat :
Bertindak atas nama :
Alamat :
Tercatat pada agenda :
Tanggal :
b. Telah terpenuhinya persyaratan administrasi dan teknik sesuai dengan Peraturan Daerah DKI
Jakarta Nomor 7 Tahun 2010 tentang Bangun Gedung, Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2012
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Retribusi Izin
Mendirikan Bangunan, serta Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 147 Tahun 2018 PELAYANAN
PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG.
c. Proses Selesai Tanggal 05 Juni 2018
d. Pembayaran Retribusi Tanggal 06 Juni 2018, Konfirmasi Pembayaran Tanggal 06 Juni 2018
e. Surat Keterangan Rencana Kota Nomor : xxx/xxxx/xxx.x.x/2018 Tanggal 05 juni 2018

MENGIZINKAN

Kepada
Nama :
Alamat :
Untuk :
Di Persil :

Dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perda No.7 Tahun 2010 tentang Bangun Gedung beserta gambar
teknis bangunan No. SSWNxxxxx-xx.x/IMB/RT/TB/06/2018 yang telah disahkan sebagaimana terlampir.
 00000XXXX
PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Pemilik IMB bangunan/pemegang IMB harus:

a. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan lokasi yang ditempatkan
berdasarkan pearturan yang ada, apabila Pemerintah Kota Jakarta Selatan melaksanakan penertiban Garis
Sempadan/Jalur Hijau/Saluran pada lokasi persil dimaksud sesuai Rencana Tata Ruang Kota (RTRK).
b. Mengikuti dan melaksanakan seluruh ketentuan yang tercantum di dalam arahan, rekomendasi maupun
ijin teknis yang digunakan sebagai dasar penerbitan IMB
c. Membongkar sendiri bangunan bangunan yang terkena Garis Sempadan/Jalur Hijau/Saluran dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku.
Surat Izin Mendirikan Bangunan ini bukan merupakan bukti hak kepemilikan bangunan,
Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, cacat substansi,pemberian informasi tidak benar, dan/atau
putusan pengadilan maka izin akan ditinjau kembali sesuai peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Jakarta Selatan

Pada tanggal : 06 Juni 2018

Kepala Dinas

Drs. Sarjoko, MM.

Pembina
NIP. 19800813 200215 1 001