REKAP HARIAN HASIL PELAYANAN dan SISA LOGISTIK

Tanggal :
Lokasi :

I. VAKSIN
1 Vaksin yang di minta :
2 Vaksin yang di pakai :
3 Sisa vaksin :
4 IP vaksin :
II. SASARAN
A SASARAN TERVAKSIN
- Nakes dosis 1 :
- Nakes dosis 2 :
- Pelayan Publik dosis 1 :
- Pelayan Publik dosis 2 :
- Pendamping Pra Lansia dosis 1 :
- Pendamping Pra Lansia dosis 2 :
- Pra Lansia dosis 1 :
- Pra Lansia dosis 2 :
- Pendamping Lansia dosis 1 :
- Pendamping Lansia dosis 2 :
- Lansia dosis 1 :
- Lansia dosis 2 :
- Penyandang Disabilitas dosis 1 :
- Penyandang Disabilitas dosis 2 :
TOTAL :
B SASARAN PCARE
- Sasaran Terdaftar :
- Sasaran Di Tunda :
- Sasaran Manual :

III. LOGISTIK Stok Awal Pemakaian Stok Akhir

- KARTU VAKSIN :
- FORMAT SKRINNING/KENDALI :
- ADS 0,5 ML :
- ALKOHOL SWAB :
- SAFETY BOX :
- MASKER :
HANDSCOON Ukuran S :
HANDSCOON Ukuran M :
- HANDSCOON Ukuran L :
- PLASTIK KUNING :
- PLASTIK BESAR HITAM :
- BLOOD LANCET :
- BENECHEK :
 FORMAT PENCATATAN PESERTA VAKSINASI COVID 19

TANGGAL :
LOKASI :
PENYANDANG DISABILITAS >18
LANSIA ( 60 tahun ke atas) PRA- LANSIA ( 50 tahun ke atas) PENDAMPING (18 - 49 Thn)
NO BATCH Thn keatas
JAM GURU NAKES
VIAL NO SERI
BUKA NO NAMA PENERIMA Luar Sindang Limus Luar Sindang Limus Luar Sindang Limus Luar Sindang Limus
KE EX
VIAL Wilayah Palay Nunggal Wilayah Palay Nunggal Wilayah Palay Nunggal Wilayah Palay Nunggal
DATE
D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
Keterangan :
> Isilah keterangan menggunakan cheklis sesuai dengan kategori pada kolomnya masing-masing
> Pastikan sebelum menyuntik tanyakan usia, wilayah mana dan sebagai apa, dosis ke berapa dan beri tanda ceklis pada kolom yang sudah disediakan
> Setiap habis 1 vial vaksin, maka lakukan penjumlahan pada kolom yang sudah disediakan
 FORMAT PENCATATAN OBSERVASI VAKSINASI COVID-19

Tanggal :
Tempat Pelayanan :

Jam di Jam Adanya

No Nama Jam Pulang Keluhan yang timbul Petugas Observasi
vaksinasi Keluhan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 SASARAN HARI INI :
LANSIA ( 60 tahun ke atas)
PRA- LANSIA ( 50 tahun ke atas)
PENDAMPING (18 - 49 Thn)
PENYANDANG DISABILITAS >18 Thn keatas
GURU
NAKES
PASTIKAN KTP KOTA SUKABUMI
ANTRIAN
PENDAM PENDAMPI
LANSIA PRA LANSIA DIFABEL GURU NAKES
PING NG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50