PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Bupati Oesman Bakar Serasan Jaya Kec. Sekayu
Kode Pos 30711 Sumatera Selatan
Email: dpmptsp@mubakab.go.id Website: www.dpmptsp.mubakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR : 0001/OP-PUSKES/DPMPTSP-IV/III/2021

TENTANG
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS UPT PUSKESMAS AIR BALUI

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan surat Kepala UPT PUSKESMAS AIR BALUI Nomor :
04/PKM-AB/I/2021 tanggal 29 Januari 2021 perihal Permohonan Baru Izin Operasional
Puskesmas;
b. bahwa setelah diadakan penelitian administrasi dan hasil pemeriksaan di lapangan oleh
Tim Teknis Izin Operasional Puskesmas sebagaimana Berita Acara Pemeriksaan Nomor
: 159/BAP/DPMPTSP-IV/2021 tanggal 18 Maret 2021, maka permohonan Kepala UPT
PUSKESMAS AIR BALUI tersebut, dapat dipertimbangkan untuk diberikan Izin
Operasional Puskesmas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b tersebut diatas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin tentang pemberian Izin Operasional Puskesmas kepada UPT
PUSKESMAS AIR BALUI.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Berita
Negara Republik Indonesia No 289 Tahun 2014, Penjelasan dalam tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia No 5607);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Lembaran Berita Negara Republik Indonesia No 836 Tahun
2017);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin (Lembaran
Daerah Kabupaten Musi BanyuasinTahun 2016 Nomor 9 Nomor Registrasi / 8 / MUBA /
2016);
6. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 67 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi,
Uraian Tugas dan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin (Berita Derah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016
Nomor 67);
7. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 07 Tahun 2020 tentang Pendelegasian di
Bidang Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin (Berita Daerah Kabupaten
Musi Banyuasin Tahun 2020 Nomor 07);
8. Peraturan…..
 8. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 320/KPTS/DPMPTSP/2020 Tentang Standar
Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberikan Izin Untuk Operasional Puskesmas Kepada:
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS AIR BALUI
Alamat : Jalan Lintas Sekayu - Lubuk Linggau Desa Air Balui Kecamatan
Sanga Desa Kabupaten Musi Banyuasin.
Kedua : Pemegang Izin Operasional Puskesmas sebagaimana dimaksud diktum kesatu keputusan ini,
mempunyai kewajiban mematuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan Kegiatan Puskesmas dengan Kewenangan sesuai dengan peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku.
2. Izin Operasional Puskesmas tidak berlaku apabila Puskesmas tersebut pindah alamat.
3. Surat Izin Operasional Puskesmas ini berlaku selama 5 (lima) Tahun.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dengan ketentuan akan dilakukan
peninjauan atau perubahan kembali sebagaimana mestinya, apabila terdapat kekurangan atau
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada tanggal : 18 Maret 2021

Tembusan Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin di Sekayu

Dokumen ini ditandatangani secara digital/elektronik tersertifikasi BPPT RI sesuai ketentuan Pasal 11 dan Pasal 12
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2018 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik jo. Undang-Undang Nomor 19 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

SURAT IZIN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR : 0001/OP-PUSKES/DPMPTSP-IV/III/2021
TENTANG
IZIN OPERASIOANAL PUSKESMAS

DASAR : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU KABUPATEN MUSI BANYUASIN NOMOR : 0001/OP-
PUSKES/DPMPTSP-IV/III/2021 TANGGAL, 18 Maret 2021

MEMBERI IZIN
KEPADA
NAMA : HERMANSYAH, SKM., M.Kes
NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS AIR BALUI
ALAMAT : Jalan Lintas Sekayu - Lubuk Linggau Desa Air Balui Kecamatan
Sanga Desa Kabupaten Musi Banyuasin.
MASA BERLAKU : 18 Maret 2026

Ditetapkan di : Sekayu
Pada tanggal : 18 Maret 2021

Tembusan Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin di Sekayu

Dokumen ini ditandatangani secara digital/elektronik tersertifikasi BPPT RI sesuai ketentuan Pasal 11 dan Pasal 12
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2018 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik jo. Undang-Undang Nomor 19 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)