Taliwang, 2018

Yth. Bupati Sumbawa Barat

Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Sumbawa Barat
di-
Taliwang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Mahasiswa :
Alamat Orang Tua :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) : Tahun Lulus :

Nomor Rekening :
Nomor Telepon/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa (mahasiswa berprestasi /
mahasiswa tidak mampu*) dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan
dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Berkas lampiran sesuai dengan persyaratan beasiswa yang dilamarkan;

Pemohon
Pas foto
3x4

( )
*Coret yang tidak perlu NIM :