RESUME KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny B DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI IGD

RSJ GRHASIA DINAS KESEHATAN PROVINSI DIY

Disusun Oleh :

FATIMAH AZZAHRA
NIM 2010206080

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. B
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gamping, Sleman Yogyakarta
RM No. : 25112xxx
Informan : Tn.X
Tgl Masuk Dirawat: 27 Juli 2021
Tgl Pengkajian : 27 Juli 2021

II ALASAN MASUK
Pasien Ny. B umur 35 tahun, dibawa ke RSJ Grhasia oleh keluarga, suami mengatakan
sebelum masuk RSJ klien sudah sering marah-marah dirumah, namun 2 minggu sebelum
dibawah ke RSJ pasien sangat mudah tersinggung, sulit tidur, sering mengamuk,
merusak alat rumah tangga sehingga keluarga memutuskan membawa pasien ke RSJ.
Saat bertengkar dengan suami, pasien sering berkata kasar, mengamuk, membanting
benda yang ada disekitar nya hingga memukul anaknya. Suami dan keluarga sudah
pernah berusaha menenangkan pasien namun tidak terkontrol. Pasien pernah dirawat di
RSJ pada tahun 2018 karena depresi anak ketiga meninggal saat umur 1 tahun.

Diagnosis Medis:
Axis 1: F. 30-F.39 Gangguan suasana perasaan
Axis 2: F60.3 Gangguan kepribadian emosional tidak stabil
Axis 3: -
Axis 4: Masalah dengan keluarga
Axis 5: GAF 41-50

III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak tegang, gelisah, dan tatapan mata kosong.
Pasien kadang membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal
atau marah. Pasien juga tampak kotor, klien mengatakan merasa kosong dan
mengganggap dirinya tidak berguna. Pasien tampak kehilangan minat melakukan
aktivitas.
 IV FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI STRESSOR

NEUROBI SOSIOKULTU
PSIKOLOGIS NATURE ORIGIN TIMING
OLOGI RAL
1.Pasien 1.Pasien pernah 1.Pasien adalah Biologis: Internal 2 tahun Biologis:
mempunyai depresi karena seorang ibu Riwayat Riwayat
riwayat kehilangan rumah tangga gangguan jiwa gangguan jiwa
gangguan anak ketiga usia 35 tahun
jiwa pada 2. Pasien Psikologis: Psikologis:
tinggal
tahun 2018 tampak tegang, Pasien Pasien
bersama suami
gelisah dan mengamuk Internal 5 bulan mengamuk
tatapan dan dan mudah dan mudah
matanya anaknya.Pendi tersinggung tersinggung,
kosong dikan terakhir tampak tampak
3.pasien SMA, tegang, tegang,
mengganggap mempunyai 2 gelisah dan gelisah dan
dirinya tidak orang anak menganggap menganggap
berguna 2.kehilangan dirinya tidak dirinya tidak
minat berguna berguna
melakukan
Sosial Sosial
aktifitas
budaya: Internal 2 tahun budaya:
Pernah Pernah
kehilangan kehilangan
anak karena anak karena
meninggal meninggal

V RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? (√ ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan: klien pernah dirawat di RSJ pada tahun 2018
2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya
Pasien setelah keluar dari Rsj sudah tidak meminum obat lagi

VI RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya √ Tidak
Jelaskan: tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 2. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

VII PENILAIAN TERHADAP STRESOR

DIAGNOSA
FISIOLO
STRESSOR KOGNITIF AFEKTIF PERILAKU SOSIAL KEPERAWAT
GIS
AN
Biologis: Pasien Pasien sering Pasien Pasien kehilangan Resiko perilaku
Riwayat mengatakan berkata kasar, tampak mudah minat kekerasan
gangguan merasa mengamuk, kotor tersinggung, melakukan terhadap orang
jiwa kosong dan membanting sulit tidur, aktivitas lain
menggangg benda yang sering
Psikologis:
Pasien
ap dirinya ada disekitar mengamuk,
mengamuk tidak nya hingga dan merusak
dan mudah berguna. memukul alat rumah
tersinggung anaknya tangga
tampak
tegang, tampak
gelisah dan tegang,
mengangga gelisah, dan
p dirinya tatapan mata
tidak kosong
berguna

Sosial
budaya:
Pernah
kehilangan
anak karena
meninggal
VIII. SUMBER KOPING

DIAGNOSA
PERSONAL SOCIAL MATERIAL POSITIVE
KEPERAWAT TERAPI
ABILITY SUPPORT ASSETS BELIEFS
AN
Resiko perilaku Pasien sudah Klien Klien sebagai Pasien -
kekerasan mampu mendapatkan ibu rumah selalu
mengungkapka dukungan dari tangga optimis
n perasaan suami dan untuk
sehingga tidak
keluarganya pengobatan
Pasien belum mempunyai yang sedang
bisa Klien penghasilan dijalani
menyelesaikan mempunyai dapat segera
masalah suami yang Klien sembuh
sehingga memiliki
selalu
berkata kasar tabungan
dan mengamuk menyemangat
i bersama
Jika sudah tidak suami
tahan pasien
mengamuk
merusak barang Klien
yang ada di memiliki
sekitar nya dan kesehatan
terkadang BPJS
dilampiaskan
pada anak
anaknya juga

VIII MEKANISME KOPING

a. Jenis Mekanisme Koping:

Negosiasi/ Kompromi Displacement

Tehnik relaksasi Regresi

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: _____

b. Sumber Mekanisme Koping:

Sumber mekanisme koping dari suami, anak dan keluarganya

IX PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : √ Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 90x/menit S : 36,5°C P : 19x/menit
4. Ukur : TB : 160 cm BB : 63kg
5. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
 6. Pemeriksaan fisik : badan berbau, kuku kotor
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik : Tidak ada

X PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien tidak merasa puas dengan diri nya sendiri dan mampu menerima
keadaan fisiknya
b. Identitas diri : sebelum dirawat pasien sebagai ibu rumah tangga mengurus anak anaknya
c. Peran : pasien berperan sebagai ibu dari dua anaknya dan seorang istri dan pasien 3
bersaudara, pasien berusia 35 tahun. Pasien pernah depresi karena anak ketiga meninggal
dan merasa gagal menjadi seorang ibu
d. Ideal diri : harapan nya pasien bisa sembuh dan melakukan aktifitas seperti sebelumnya
sebagai seorang ibu dan istri bagi keluarganya.
e. Harga diri : pasien merasa tidak berguna
2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:
a. Di rumah: pasien dirumah berperan sebagai seorang istri dan ibu, ada arisan dan
pengajian yang sering di ikuti oleh pasien di lingkungan rumah nya.
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini: di rumah sakit pasien sering
menyendiri
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial : hubungan sosial pasien kurang
baik
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : ibadah yang di lakukan pasien yaitu secara individu, seperti sholat dan
mengikuti pengajian

XI PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
√ :Tidak rapi

√ :Rambut kotor dan kusam

:Penggunaan pakaian tidak sesuai

:Gigi kotor

√ :Cara berpakaian tidak seperti biasanya

√ :Badan bau

√ :Kuku panjang dan kotor

Jelaskan : penampilan pasien tidak rapi, saat amuknya kambuh pasien tidak mau mandi dan
berganti pakaian, rambut kotor dan kusam, kuku panjang dan badan bau.
2. Pembicaraan

Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien berbicara keras dan kasar
3. Aktivitas Motorik:
 Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : pasien tampak gelisah setelah marah-marah
4. Alam perasaaan

Sedih Takut √ Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien merasa putus asa karena anaknya yang meninggal

5. Afek
( - ) Appropiate /tepat ( - ) Inappropiate/ tidak tepat (√ ) Datar
( - ) Tumpul (√ ) Labil ( - )Tidak sesuai
Jelaskan : pasien mudah tersinggung dan emosi pasien berubah-ubah, tidak stabil

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif √

Mudah tersinggung

 Curiga Defensif Kontak mata tidak ada

Kotak mata mudah beralih

Jelaskan : pada saat dilakukan wawancara pasien mudah tersinggung
7. Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami halusinasi
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea

Blocking √ Reeming Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : jika ditanya tentang masalah yang dirasakan pasien kadang tidak melanjutkan nya
karena sedih jika teringat

9. Isi Pikir

√ Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait

Waham:
Jelaskan : pasien tidak mempunyai waham

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

(√ ) Bingung (-) Sedasi (-) Stupor

Disorientasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami disorientasi
11. Memori
Jelaskan : pasien tidak ada gangguan daya ingat
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
√
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien mudah beralih dalam berhitung
13. Kemampuan penilaian
 √ Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan : pasien masih mau mendengarkan jika diberikan penjelasan
14. Daya tilik diri
(-)Mengingkari penyakit yang diderit (-) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien selalu menyalahkan dirinya sendiri

XII PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

( - ) Penyakit Jiwa (- ) System pendukung
( ) Pencegahan Kekambuhan (- ) Obat – obatan yang diminum
( ) Sumber koping (- ) Sembuh sosial
( ) Manajemen hidup sehat

XIII PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium:
Tanggal Test Hasil Nilai Normal Keterangan
- - - - -

b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll

Hasil: -

XIV TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis/ Rute Efek Terapi

1. Halloferidol Oral mengontrol psikosis dan

perilaku merusak diri

2. Thrihexiphenidil Oral Untuk mengobati

gejala penyakit
parkinson atau
gerakan lainya yang
tidak bisa
dikendalikan, yang
disebabkan efek
samping obat psikiatri
tertentu, anti
kolinergik

XV PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrining awal: Apakah punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Tidak
Variabel:
a. Menciderai diri/orang : Resiko besar (34)
 b. Komunikasi : Ada respon + sesuai, lancar (0)
c. Interaksi Sosial : Bersedia melakukan interaksi (0)
d. ADL
- Makan : Mandiri (0)
- Mandi : Mandiri perlu pengawasan (2)
- Berpakaian : Mandiri perlu pengawasan (2)
e. Tidur Istirahat : Tenang (0)
f. Pengobatan oral/injeksi : Partisipasi dengan intervensi satu-satu (3)
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : Mengikuti/mandiri (0)
- Mandi : Mandiri perlu pengawasan (2)
- Berpakaian : Mandiri perlu pengawasan (2)
Hasil:
Skor Total Pasien : 45
Kategori : Maintenance
a. Tahap Penanganan : Th/generalis SP1-4
b. Tujuan Perawatan : Agar pasien dapat mengontrol kemarahanya
c. Fokus Pengkajian : Pasien
d. Prinsip Intervensi : Bertahap
e. Hasil Yang Diharapkan: Pasien dapat mengontrol kemarahan nya
Jika pasien masuk dalam tahap krisis:
a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan : 4 (resiko sedang)
b. Nilai Resiko Bunuh Diri : 2 (tak beresiko)
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISIS DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
1. Do: Risiko perilaku
- Pada saat dilakukan kekerasan terhadap
pengkajian pasien tampak orang lain
tegang, gelisah, dan
tatapan mata kosong.
- Pasien pernah dirawat di
RSJ pada tahun 2018
karena depresi anak ketiga
meninggal saat umur 1
tahun.

Ds:
- Suami mengatakan
sebelum masuk RSJ klien
sudah sering marah-
marah dirumah, namun 2
minggu sebelum dibawah
ke RSJ pasien sangat
mudah tersinggung, sulit
tidur, sering mengamuk,
merusak alat rumah
tangga
- Suami mengatakan saat
bertengkar dengan nya,
pasien sering berkata
kasar, mengamuk,
membanting benda yang
ada disekitar nya hingga
memukul anaknya.

2 Do: Isolasi sosial Sumber personal yang

- Pasien sering menyendiri tidak adekuat
- Pasien tampak tegang,
gelisah, dan tatapan mata
kosong
- Pasien tampak kehilangan
minat melakukan aktivitas
 Ds:
- Pasien mengatakan merasa
kosong dan mengganggap
dirinya tidak berguna.
- Pasien mengatakan tidak
merasa puas dengan diri
nya sendiri dan merasa
gagal sebagai seorang ibu

B. PRIORITAS DIAGNOSIS:
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain ditandai dengan suami mengatakan saat
bertengkar dengan nya, pasien sering berkata kasar, mengamuk, membanting benda
yang ada disekitar nya hingga memukul anaknya.
2. Isolasi social berhubungan dengan sumber personal yang tidak adekuat ditandai
dengan pasien sering menyendiri dan mengatakan merasa kosong dan mengganggap
dirinya tidak berguna.
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Diagosis Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Keperawata
n
1 27 Resiko Tujuan umum: SP I 1. Untuk
Juli perilaku Setelah dilakukan 1. Bina hubungan mendapatkan
2021 kekerasan tindakan saling percaya kepercayaan
terhadap keperawatan klien 2. Identifikasi klien
orang lain mampu mengontrol penyebab marah 2. Untuk
perilaku kekerasan 3. Identifikasi tanda mengetahui
Tujuan Khusus: dan gejala PK kondisi klien
1. Membina 4. Identifikasi PK saat ini
hubungan saling yang dilakukan 3. Untuk
percaya 5. Identifikasi mengatasi
2. Pasien dapat akibat PK atau
menyebutkan 6. Identifikasi cara mengontrol
tanda gejala PK kontrol PK prilaku
3. Pasien dapat kekerasan
7. Latih cara
mengidentifikasi
kontrol PK
PK yang
dengan Fisik I
dilakukan
( nafas dalam )
4. Pasien dapat
8. Bimbing pasien
mengidentifikasi
memasukkan
akibat
dalam jadwal
5. Pasien
kegiatan harian
menyebutkan
SP II
cara mengontrol
PK 1. Evaluasi
6. Pasien mampu kemampuan
mempraktekkan pasien
latihan cara mengontrol PK
mengontrol PK dengan cara fisik
dengan nafas I
dalam, pukul 2. Latih pasien
bantal atau konrol PK
kasur, secara dengan cara fisik
verbal, secara II
spiritual dan 3. Bimbing pasien
penggunaan obat memasukkan
dengan benar jadwal kegiatan
harian
SP III
1. Evaluasi
kemampuan
pasien
mengontrol PK
dengan cara fisik
I dan II
 2. Latih kontrol PK
dengan cara
verbal
3. Bimbing pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
SP IV
1. Evaluasi
kemampuan
pasien
mengontrol PK
dengan cara fisik
I , II dan verbal
2. Latih kontrol PK
dengan cara
spiritual
3. Bimbing pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
SP V
1. Evaluasi
kemampuan
pasien
mengontrol PK
dengan cara fisik
I , II dan verbal
2. Jelaskan cara
kontrol PK
dengan minum
obat teratur
3. Bimbing pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
2. 27 Isolasi sosial Tujuan umum : SP 1 1. Dengan
Juli - Klien dapat mengetahui
2021 berinteraksi 1. Identifikasi tanda-tanda
dengan orang penyebab dan gejala
lain 2. Keuntungan dan menarik diri
kerugian akan
Tujuan khusus : berinteraksi menentukan
1. Klien dapat dengan orang lain langkah
membina 3. Latihan intervensi
hubungan saling berkenalan selanjutnya.
percaya 2. Reinforcemen
2. Klien dapat 4. Masukkan jadwal
t dapat
menyebutkan kegiatan pasien
meningkatkan
 penyebab SP II harga diri
menarik diri 3. Mengetahui
3. Klien dapat 1. Mengevaluasi sejauh mana
menyebutkan jadwal kegiatan pengetahuan
keuntungan harian pasien (SP klien tentang
berhubungan 1) berhubungan
dengan orang dengan orang
2. Melatih
lain dan lain Agar
berhubungan
kerugian tidak klien lebih
sosial secara
berhubungan percaya diri
bertahap
dengan orang berhubungan
(berkenalan
lain. dengan orang
dengan 1 orang
4. Klien dapat lain.
misalnya perawat)
melaksanankan 4. Mengetahui
3. Masukkan dalam
hubungan sosial sejauh mana
jadwal kegiatan
secara bertahap. pengetahuank
harian pasien
5. Klien dapat lien tentang
SP III
mengungkapkan kerugian bila
perasaanya 1. Mengevaluasi tidak
setelah kegiatan yang lalu berhubungan
berhubungan (SP1 dan 2) dengan orang
dengan orang lain.
lain. 2. Melatih pasien 5. Agar klien
6. Klien dapat berinteraksi secara lebih percaya
memberdayakan bertahap diri dan tahu
sistem (berkenalan akibat tidak
pendukung atau dengan orang berhubungan
keluarga atau kedua misalnya dengan orang
keluarga mampu seorang pasien) lain.
mengembangka 3. Masukkan dalam 6. Mengetahui
n kemampuan kegiatan jadwal sejauh mana
klien untuk kegiatan harian pengetahuan
berhubungan pasien klien tentang
denganorang membina
lain. hubungan
dengan orang
lain
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Ttd

Keperawata Jam
n
1 Resiko Selasa, 1.Membina hubungan S : Fatimah
perilaku 27 Juli saling percaya, perkenalan - Pasien Azzahra
kekerasan 2021 2.Menjelaskan tujuan dan mengatakan
terhadap kontrak waktu bersedia bercakap-
orang lain 3.Mengkaji perilaku cakap
kekerasan - pasien
4.Mengidentifikasi mangatakan
penyebab PK marah karena
5.Mengidentifikasi tanda kesal
dan gejala PK - pasien
6.Mengidentifikasi bentuk mengatakan mau
PK mengidentifikasi
7.Mengidentifikasi cara penyebab marah
mengontrol PK - pasien
8.Memberikan mengatakan mau
reinforcemen positif latihan cara
9.Menyimpulkan dan mengontrol marah
menyepakati kontrak waktu O:
- Pasien cukup
kooperatif,
- Pasien tampak
tenang, dan dapat
kontak mata denga
perawat
A: masalah RPK teratasi
sebagian ditandai dengan
klien mampu
mengidentifikasi
penyebab PK
P:
Lanjutkan intervensi
- Evaluasi jadwal
kegiatan harian SP
1
- Lakukan SP 2
yaitu latih pasien
kontrol PK dengan
fisik
2. Isolasi Sosial Rabu/28 1. Membina hubungan S : Fatimah
Juli 2021 saling percaya (prinsip - Pasien mengatakan Azzahra
komunikasi terapeutik, bersedia bercakap-
pertahankan sikap cakap
konsisten, terbuka, tepat - Pasien mengatakan
janji, dan hindari kesan tinggal bersama
negatif) suami dan anaknya
2. Melakukan SP 1 : - Pasien mengatakan
a. Mengidentifikasi dulu memiliki
penyebab : teman yang biasa
- Siapa yang satu pasien ajak cerita
rumah dengan namun sekarang
pasien ? sudah pulang.
- Siapa yang dekat Untuk saat ini
dengan pasien? Dan pasien tidak
apa sebabnya ? memilik teman dan
- Siapa yang tidak tidak hafal dengan
dengan pasien ? apa teman satu ruangan
penyebabnya ? - Pasien mengatakan
b. Keuntungan dan kalau keuntungan
kerugian berinteraksi bercakap-cakap
dengan orang lain dapat mencurahkan
c. Latihan berkenalan perasaannya,
d. Masukkan jadwal merasa lega, punya
kegiatan pasien teman, tidak
memiliki beban dan
kerugiannya pasien
merasa sedih
sendiri, tidak
memiliki teman,
merasa pusing.
- Pasien mengatakan
mau melakukan
latihan berkenalan
dengan perawat
O:
- Pasien cukup
kooperatif
- Pasien mampu
mendemonstrasika
n cara berkenalan
dengan baik
dengan memberi
salam,
menyebutkan nama
panggilan,
menanyakan nama,
daerah asal dan
hobi
- Pasien tampak
senang dan
tersenyum ketika
diberi pujian
A : Isolasi sosial belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi jadwal
 kegiatan harian SP
1
2. Lakukan SP 2