RESUME KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. H DENGAN HALUSINASI DI POLI

RSJ GRHASIA DINAS KESEHATAN PROVINSI DIY

Disusun Oleh :

Fatimah Azzahra
NIM 2010206080

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I IDENTITAS KLIEN
Nama : Haura
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : tamat SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Bantul, Yogyakarta
RM No. 123888
Informan : Klien
Tgl Masuk Dirawat : 28 Juli 2021

Tgl Pengkajian : 28 Juli 2021

II ALASAN MASUK
Klien sering tertawa sendiri, ngomel-ngomel sendiri, tidak bisa tidur dan gelisah. Klien mengatakan
mendengar suara dan bisikan yang menyuruh klien untuk membenturkan kepala ditembok.
Diagnosis Medis:
Axis 1: F2. Skizofrenia
Axis 2: F60.3. Gangguan Kepribadian Emosional tak Stabil
Axis 3: -
Axis 4: -
Axis 5: GAF 60-51. Gejala sedang (moderate)

III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan mendengar suara dan bisikan yang menyuruh klien untuk membenturkan kepala ke
tembok. Klien ngomel- ngomel sendiri, klien tertawa sendiri, gelisah dan mengarahkan telinga ke sumber
suara. Klien tampak gelisah, klien mengatakan tidak bisa tidur.
IV FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI

STRESSOR
NEUROBIOL PSIKOLOGI SOSIOKULTU ORIGI
NATURE TIMING
OGI S RAL N
Ini pertama kali Klien merasa - Klien sudah Biologis: Internal Kurang Suara-suara
klien dirawat kehilangan saat menikah tidak ada lebih 5 tidak jelas dan
ayah klien - Pendidikan bulan tidak ada
meninggal SMA Psikologis: wujudnya itu
dunia 1 tahun - Pekerjaan: klien selalu
yang lalu ibu rumah khawatir mengganggu
tangga karena klien.
- Klien suara-suara
dapat tidak jelas
beradaptasi dan tidak
dengan ada
lingkungan wujudnya
itu selalu
menggangg
u klien.

Sosiokultura
l:
Tidak ada

V RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan: klien mengatakan belum pernah di rawat di RS dan tidak pernah mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (tulis tahun berapa): -

VI RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jelaskan: Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

: laki-laki meninggal

: laki-laki

: klien

: perempuan meninggal

: perempuan

--- : tinggal satu rumah

VII PENILAIAN TERHADAP STRESOR

DIAGNOS
FISIOLOGI PERILAK A
STRESSOR KOGNITIF AFEKTIF SOSIAL
S U KEPERAW
ATAN
Suara-suara Klien Klien tampak Klien Klien Klien - GSP:
tidak jelas dan mengatakan gelisah. klien mengatakan ngomel- berinteraksi Halusinasi
tidak ada tidak mengatakan susah tidur ngomel dengan baik pendengara
wujudnya itu mengetahui mendengar sendiri, dengan n
selalu penyakit yang suara dan klien perawat - Resiko
mengganggu dideritanya bisikan yang tertawa maupun Perilaku
klien. menyuruh sendiri, keluarganya Kekerasan
klien untuk gelisah dan terhadap
membenturka memcoba diri sendiri
n kepalanya. membentur
kan
kepalanya
ditembok
VIII SUMBER KOPING

DIAGNOSA PERSONAL SOCIAL MATERIAL POSITIVE

TERAPI
KEPERAWATAN ABILITY SUPPOR ASSETS BELIEFS
T
GSP: Halusinasi Klien Orang tua Biaya Klien Terapi
Pendengaran mengatakan maupun suami ditanggung oleh mengatakan generalis SP
tidak mengetahui klien selalu keluarga klien ingin cepat 1-4
penyakit yang menjenguk ke sembuh dan
dideritanya RS bisa pulang ke
rumah
Resiko Perilaku Klien Orang tua Biaya Klien Terapi
Kekerasan mengatakan maupun suami ditanggung oleh mengatakan generalis SP
mengetahui klien selalu keluarga klien ingin cepat 1-4
penyebab menjenguk ke sembuh dan
perilaku RS bisa pulang ke
kekerasan rumah
terhadap dirinya

IX MEKANISME KOPING

a. Jenis Mekanisme Koping:

Negosiasi/ Kompromi Displacement

Tehnik relaksasi Regresi

Aktivitas konstruktif Menghindar

Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: klien berusaha membenturkan kepalanya ditembok

b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan: pendengaran: mendengar suara dan bisikan untuk membenturkan kepalanya ditembok

X PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital : TD : 120/80 N : 88/menit S : 36,6 ºC RR :20x/menit
4. Ukur : TB : 158 BB : 59Kg
5. Keluhan fisik : Ya Tidak
Bila Ya, jelaskan :
Terdapat nyeri tekan dan benjolan pada kepala klien akibat dibenturkan ke tembok.
6. Pemeriksaan fisik :
Kepala : Meshosepal, rambut panjang, berwarna hitam, terdapat nyeri tekan dan benjolan.
Mata : simetris, kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : simetris, tidak ada polip
Telinga : simetris kanan dan kiri
Mulut : bersih dan tidak berbau
Leher : tidak ada pembengkakan
Dada
 Inspeksi : tampak pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak teraba adanya tumor
Perkusi : suara resonan
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba adanya tumor
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Ekstremitas : simetris kanan dan kiri tidak terdapat luka
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit.

XI PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
klien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya, penampilan klien bersih, rapi dan tidak
bau dan klien mampu merawat dirinya sendiri.
b. Identitas diri
klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak dan klien merupakan anak kedua
dari empat bersaudara.
c. Peran
klien berperan sebagai ibu rumah tangga.
d. Ideal diri
klien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul seperti biasanya dengan keluarga.
e. Harga diri
klien merasa penuh dosa kepada orang lain dan ingin meminta maaf atas apa yang sudah klien
perbuat kepada orang lain.
2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:
a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat)
klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan tidak mengikuti kegiatan sosial
di masyarakat
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini
klien kooperatif selalu mengikuti kegiatan yang diadakan seperti TAK dan selalu ikut rehabilitasi.
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial
klien kadang berdiam diri
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan yakin bahwa Allah itu ada
b. Kegiatan Ibadah : Klien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu
XII PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Tidak rapi Rambut kotor dan kusam
Penggunaan pakaian tidak sesuai Gigi kotor
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Badan bau
Kuku panjang dan kotor
Jelaskan:
penampilan klien bersih, sesuai keadaan dan rapi. kuku panjang dan kotor, rambut klien bersih,
mulut tidak berbau.
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien berbicara dengan lancar dan selalu menjawab jika ditanya

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien mengatakan gelisah karena klien mendengar suara dan ingin cepat sembuh

4. Alam perasaaan

Sedih Takut Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
klien mengatakan khawatir karena suara-suara tidak jelas dan tidak ada wujudnya itu selalu
mengganggu klien.
5. Afek
Appropiate /tepat

Inappropiate/ tidak tepat

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien tampak labil, disaat ada suara bisikan klien berbicara sendiri, tertawa sendiri,
dan kadang gelisah.
6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Curiga Defensif Kontak mata tidak ada

Kotak mata mudah beralih

Jelaskan : klien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan.

7. Persepsi Sensori
a. Jenis
Halusinasi pendengaran
b. Isi
Berupa bisikan dan suara yang menyuruh klien untuk membenturkan kepala.
c. Waktu munculnya halusinasi
Pagi hari dan jika tidak ada teman untuk diajak bicara
d. Frekuensi halusinasi muncul
Kadang-kadang.
e. Stressor Pencetus
Ketika klien sendiri dan dalam keadaan sepi
f. Respons/perasaan saat halusinasi muncul
klien mengatakan jika mendengar suara langsung membenturkan kepala ketembok
g. Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui
Klien mengatakan ketika mendengar suara klien menghardik halusinasi
h. Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan
Klien mengatakan bisa menghardik halusinasi

8. Proses Pikir

Jelaskan : klien menjawab saat ditanya oleh perawat.

9. Isi Pikir

Jelaskan : klien tidak mengalami waham

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Jelaskan : klien dapat mengetahui waktu dan tempat dimana klien sekarang.

11. Memori

Jelaskan : Tidak ada gangguan daya ingat

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : konsentrasi baik dan klien mampu berhitung

13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : Gangguan ringan, klien ingin suara bisikan itu agar segera hilang.

14. Daya tilik diri

Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengerti dengan penyakitnya

XIII PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
Penyakit Jiwa System pendukung

Pencegahan Kekambuhan Obat – obatan yang diminum

Sumber koping Sembuh sosial

Manajemen hidup sehat

Jelaskan : klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

XVPEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
Tidak ada
b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll
Hasil: Tidak ada

XVI TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis/ Efek Terapi Perhatian Perawat

Rute
1 CPZ 25 mg Mengurangi perilaku agresif dan
(0-0-1) keinginan untuk menyakiti diri
sendiri atau orang lain.
Chlorpromazine juga dapat
membantu untuk mengurangi
halusinasi (mendengar atau melihat
hal-hal yang tidak ada).
Jangan gunakan
Chlorpromazine pada
pasien yang memiliki
kerusakan otak, depresi
tulang sumsum, atau
juga menggunakan
alkohol dalam jumlah
besar atau obat-obatan
yang membuat pasien
mengantuk. Jangan
berikan pada pasien
yang mengalami alergi
 terhadap
Chlorpromazine atau
fenotiazin

2 Clozapin 2x25 Mengobati gangguan mental, Perhatikan klien yang

mg gangguan kecemasan, serta memiliki reaksi yang
gangguan suasana hati tertentu tidak biasa atau alergi
(skizofrenia, skizoafektif, dll). terhadap obat ini. Obat
Clozapine adalah golongan obat ini tidak boleh
psikiatrik (antipsikotik) yang digunakan untuk
bekerja menyeimbangkan zat alami masalah psikis pada
tertentu dalam otak orang tua yang
(neurotransmitter). menderita
3 Trihexypenidin 2X5 Mengobati gejala penyakit Perhatikan klien yang
(THD) mg Parkinson atau gerakan lainnya memiliki reaksi yang
yang tidak bisa dikendalikan, yang tidak biasa atau alergi
disebabkan oleh efek samping dari terhadap obat ini.
obat psikiatri tertentu (antipsikotik pria lanjut usia
seperti chlorpromazine/haloperidol). cenderung memiliki
Obat ini juga membantu masalah prostat seiring
menurunkan rasa kaku pada otot, beralannya usia, dan
keringat berlebih, dan produksi air lansia cenderung
liur. Tak hanya itu, trihex juga memiliki masalah
mampu membantu meningkatkan antara usia dengan
kemampuan berjalan pada pasien kondisi ginjal, hati,
Parkinson. atau jantung. Kondisi
ini membutuhkan
perhatian atau
penyesuaian dosis
trihexyphenidyl bagi
pasien lanjut usia

XVII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrening awal: Apakah klien punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Ya/Tidak
(jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel: kalien tidak mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa
a. Menciderai diri/orang lain : Berisiko besar (34)
b. Komunikasi : Ada respon, sesuai, lancar (0)
c. Interaksi Sosial : Bersedia melakukan interaksi/terlibat dengan kelompok besar (0)
d. ADL
- Makan : Mandiri (0)
- Mandi : Mandiri (0)
- Berpakaian : Mandiri (0)
e. Tidur Istirahat : Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi (7)
f. Pengobatan oral/injeksi : Aktif berpertisipasi (0)
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : Mengikuti/mandiri (0)
- Mandi : Mengikuti/mandiri (0)
- Berpakaian : Mengikuti/mandiri
(0) Hasil: Maintenance
Skor Total Pasien 41
Kategori II
a. Tahap Penanganan : Pemulihan
b. Tujuan Perawatan : Pemulihan
c. Fokus Pengkajian : Status fungsi
d. Prinsip Intervensi : Reinsforcement dukungan
e. Hasil Yang Diharapkan : Perbaikan fungsi

Jika pasien masuk dalam tahap krisis:

a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan : Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan
tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/ orang lain secara sengaja
b. Nilai Resiko Bunuh Diri :
POHON MASALAH

Resiko tinggi mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Perubahan presepsi sensori:

Halusinasi

Isolasi sosial: Menarik diri

Gg. Harga diri: Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/duka
disfungsional/kehilangan
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. ANALISIS DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

28/7/ DS: GSP: Halusinasi

2021 klien mengatakan mendengar pendengaran
suara dan bisikan yang
menyuruh klien untuk
membenturkan kepala
ketembok .
suara terdengar kadang kadang,
pagi hari dan ketika klien
sendiri.
DO:
- Klien tampak tertawa
sendiri
- Klien tampak mengarahkan
telinga ke sumber suara
28/7/ DS: Kondisi terkait: Resiko perilaku
2021 Klien mengatakan sulit tidur Gangguan psikologis kekerasan
DO: terhadap diri
- Klien tampak gelisah sendiri
- Klien tampak ngomel-
ngomel sendiri
- Klien tampak ingin
membenturkan kepalanya
ketembok

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan terhadap orang diri sendiri
 2. RENCANA KEPERAWATAN

NO. TANGGAL DX NOC NIC RASIONALISASI TTD

KEPERAWATAN
1. Rabu 28 Juli GSP: Halusinasi TUM SP1: - Memberikan Fatimah
2020 Azzahra
Pendengaran Setelah dilakukan - Mengkaji rasa
tindakan keperawatan, halusinasi: jenis, isi, kepercayaan
klien mampu mengontrol waktu frekuensi, pada pasien
halusinasi dengan kriteria stressor pencetus - Untuk melatih
hasil: dan respon pasien agar pasien
terhadap halusinasi mampu
TUK SP1: - Menjelaskan cara mendengarkan
- Klien dapat BHSP mengontrol halusinasi: dengan baik
- Klien dapat menghardik, bercakap-
mengidentifikasi cakap dengan orang
halusinasi lain, melatih suatu
- Klien dapat kegiatan dan patuh
mempraktikkan cara minum obat
mengontrol halusinasi - Mengajarkan cara
mengontrol halusinasi
TUK SP2: cara ke 1:
- Evaluasi peremuan ke menghardik
pertama - Memaasukkan dalam
- Klien dapat JKH pasien
mempraktekkan cara 2
bercakap-cakap SP2:
- Mengevaluasi latihan
menghardik dan JKH
 dengan orang lain - Mengajarkan cara ke
2: bercakap-cakap
TUK SP3: dengan orang lain
- Evaluasi pertemuan ke - Memasukkan dalam JKH
2 pasien
- Klien dapat
mempraktikkan cara SP3:
mengontrol halusinasi - Mengevaluasi latihan
dengan cara melatih bercakap-cakap dengan
suatu kegiatan orang lain, menghardik
dan JKH
TUK SP4: - Mengajarkan cara ke
- Evaluasi pertemuan ke 3: melatih suatu
4 kegiatan
- Klien dapat - Memasukkan dalam JKH
mempraktikkan cara pasien
mengontrol halusinasi
dengan patuh minum SP4:
obat - Mengevaluasi JKH,
menghardik, bercakap-
cakap dan kegiatan
- Mengajarkan cara
4: patuh minum
obat

SP5:
- Mengevaluasi sp1 – SP 4
 - Menilai kemampuan
yang telah mandiri dan
nila apakah halusinasi
terkontrol
2 Rabu, 28 Juli Resiko Perilaku TUM SP I - Untuk Fatimah
2021 Kekerasan Azzahra
Setelah dilakukan - Membinaina hubungan mendapatkan
Terhadap Diri
Sendiri tindakan keperawatan, saling percaya kepercayaan
klien mampu mengontrol - Mengidentifikasi pada pasien saat
perilaku kekerasan penyebab marah dilakukan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi tanda tindakan terapi
dan gejala PK generalis Untuk
TUK - Mengidentifikasi PK mengatasi
- Membina hubungan yang dilakukan perilaku
saling percaya - Identifikasi akibat PK kekerasan yang
- Pasien dapat - Mengientifikasi cara pasien lakukan
menyebutkan kontrol PK - Agar klien
penyebab PK - Melatih cara kontrol PK mampu
- Pasien dapat dengan Fisik I (nafas mengontrol PK
menyebutkan tanda dalam) dengan cara 1
gejala PK - Membimbing pasien - Agar klien
- Pasien dapat memasukkan dalam mampu
mengidentifikasi PK jadwal kegiatan harian menngontrol PK
yang dilakukan dengan cara
- Pasien dapat verbal
mengidentifikasi
 akibat PK SP II
- Pasien menyebutkan - Mengevaluasi
cara mengontrol PK kemampuan pasien
- Pasien mampu mengontrol PK
mempraktekkan dengan cara fisik I
latihan cara - Melatih pasien konrol PK
mengontrol PK dengan cara fisik II
dengan nafas - Membimbing pasien
dalam, pukul bantal emasukkan jadwal
atau kasur, secara kegiatan harian
verbal, secara SP III
spiritual dan - Mengevaluasi
penggunaan obat kemampuan pasien
dengan benar mengontrol PK
dengan cara fisik I dan
II
- Melatih kontrol PK
dengan cara verbal
- Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP IV
- Mengevaluasi
kemampuan pasien
mengontrol PK
dengan
cara fisik I , II dan verbal
 - Melaatih kontrol PK
dengan cara
spiritual
- Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. TANGGAL DX TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
Kamis/29 GSP: Halusinasi - Membina hubungan saling S: Fatimah
Juli 2021 Pendengaran Azzahra
percaya pasien mengatakan
- Menanyakan keluhan pasien mendengar suara di pagi

SP1: hari dan ketika tidak ada

teman ngobrol
- Klien dapat
O:
mengidentifikasi halusinasi
Klien tampak ingin
- Klien dapat mempraktikkan cara
membenturkan kepalanya
mengontrol
ketembok
A:
Masalah GSP: Halusinasi
pendengaran belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

evalusi SP 1: kaji halusinasi

pasien dan lanjut SP 2
2 Kamis 29 Risiko Prilaku SP I S: Fatimah
Juli 2021 Kekerasan - Membina hubungan saling pasien mengatakan akan Azzahra
percaya membenturkan kepala jika
- Mengidentifikasi mendengar suara
penyebab perilaku O:
kekerasan (membenturkan
Pasien tampak
kepala)
mengarakan kepalanya
- Mengidentifikasi tanda
ke tembok
dan gejala PK
A:
- Mengidentifikasi PK yang
dilakukan RPK belum teratasi
- mengidentifikasi akibat PK P:
- Mengientifikasi cara kontrol PK Lanjutkan intervensi:
- Melatih cara kontrol PK dengan Evaluasi SP 1 dan 2
fisik I ( nafas dalam ) kemudian lanjut SP 3
- Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP II
- Mengevaluasi kemampuan
pasien mengontrol PK
dengan cara fisik I
- Melatih pasien konrol PK
dengan cara fisik II
- Membimbing pasien
memasukkan ke JKH