Formulir Klaim Pelayanan Primer

01580915 - GEMBONG
Identitas Pasien No Kunjungan: 015809150721P000570

Nomor Rekam Medis : 463 Tanggal Lahir : 20/03/1999

Nomor Kartu Peserta
: 0000588002409 Umur : 22 tahun 3 bulan 23 hari
NIK : 12/07/2021
: 3318146504990001 Tanggal Pelayanan
Nama : RJTP
: DEWANTARI Jenis Pelayanan
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : DK TAMBAK MIJEN

:
Nomor HP : 082329281185

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: suntik ulang KB

Anamnesa: P1A0,suntik
KB

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: Ronkhi -, Wheezing -
Konjungtiva Tidak Anemis,
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole Resp. : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Rate Tinggi : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 24.14 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ] Radiologi : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
depo progestin
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
spuit 3cc,kapas alkohol

Tindakan (Prosedure) : Injeksi KB

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : ANIK SULISTIYANI

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: ANIK SULISTIYANI

02/08/2021 08:48:17