KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 03/03/2020

Kode Rumah Sakit : 3524042 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSUD NGIMBANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : sadi, tn Nomor SEP : naik kelas

Nomor Rekam Medis : 123 Tanggal Masuk : 03/03/2020
Umur Tahun : 20 Tanggal Keluar : 03/03/2020
Umur Hari : 7365 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 03/01/2000 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : 1900 gram

Diagnosa Utama : N39.0 Urinary tract infection, site not specified

Diagnosa Sekunder : K59.0 Constipation

R11 Nausea and vomiting

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) Rp 2,586,500.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,586,500.00

Tambahan Biaya : Rp 431,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2021-01-12 14:41:41 Lembar 1 / 1