Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Hendrianto
Jabatan : Ketua kelompok Satria Artha Jaya
Selaku Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan Wirausaha Baru Direktorat
Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2020
Alamat : Dusun 3 RT/RW 006/003, Desa Mujo Rahayu Kecamatan Semendawai Suku
III

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan bantuan Kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Jenderal Pembinaan
Penempatan Tenaga Kerja Dan Perlusan Kesempatan Kerja Kementerian Ketenagakerjaan
Tahun 2020 sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana kegiatan yang telah disepakati
bersama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

OKU Timur, 2020

Yang Membuat Pernyataan :
Kelompok Satria Artha Jaya
(Ketua)

HENDRIANTO
Lampiran 4

KWITANSI
No.....................................................

Sudah terima dari : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja

Uang sebanyak : Rp. 40.000.000
Terbilang : Empat puluh juta rupiah
Untuk membayar : Belanja Barang untuk Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru Dalam Rangka
Program Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja
melalui kegiatan Wirausaha Baru.

OKU Timur,………………………2020 Setuju Dibayar Jakarta, ……………..2020

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen
Kelompok Satria Artha Jaya Direktorat Pengembangan dan
(Ketua) Perluasan Kesempatan Kerja

HENDRIANTO Widi Wijanarko, S.E.I

NIP. 19751220201101 1 001
Lampiran 5

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

No.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hendrianto
Jabatan : Ketua Kelompok Satria Artha Jaya

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa:

1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN untuk Kegiatan Wirausaha Baru pada
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja (PPKK) ditjen binapenta & PKK
sebesar Rp. 40.000.000 telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang harus
segera dilaksanakan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pertanggungjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

OKU Timur, …………………...2020

Mengetahui/Menyetujui
Kelompok Satria Artha Jaya
(Ketua)

HENDRIANTO

PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR

 KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
DESA MUJO RAHAYU
Jln Mujorahayu RT.06 Rw.03 Kec. Semendawai Suku III Kab. OKU Timur Kode Pos 32386

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/01/2025/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mujo Rahayu Kecamatan Semendawai Suku III
Kabupaten OKU Timur, menerangkan bahwa pembentukan Kelompok Wirausaha Baru, sebagai
berikut:

Nama Kelompok : SATRIA ARTHA JAY

Nama Penanggungjawab : HENDRIANTO

Alamat penanggungjawab : Dusun III Rt : 006/Rw :003 Mujo rahayu Kec.SS III
Kab. OKU Timur

No.HP penanggungjawab : 0822-7913-4842

Pada saat ini kelompok Satria Artha Jaya tersebut berada di Desa Mujo Rahayu Rt/Rw 006/003
Kec Semendawai Suku III Kab OKU Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : OKU Timur

Pada tanggal : 15 September 2020
Penanggung Jawab Kelompok Kepala Desa Mujo Rahayu

HENDRIANTO RAKINO

LAMPIRAN SURAT
Daftar Anggota Kelompok Wirausaha Baru
Nama Kelompok : SATRIA ARTHA JAYA
Rencana Usaha : JAHIT

NO NAMA ANGGOTA NIK DESA/ KELURAHAN

1. HENDRIANTO 1608092404950001 MUJO RAHAYU
2. LARDI 1608090112790002 MUJO RAHAYU
3. WAHYUDI 1608082701750001 MUJO RAHAYU
4. SURATNO 1608090102870001 MUJO RAHAYU
5. SUHARTO 1608091604630001 MUJO RAHAYU
6. NUR ROHIM 1608082307830002 MUJO RAHAYU
7. BOIMIN 160808260780002 MUJO RAHAYU
8. SUPRAPTO 1608081201850002 MUJO RAHAYU
9. PARYADI 1608090106770005 MUJO RAHAYU
10. SUPARNO 1608090603690001 MUJO RAHAYU
11. SUPRIYADI 160820120490001 MUJO RAHAYU
12. MUHAMMAD LARTO 1608091004780003 MUJO RAHAYU
13. SUNARNO 1608081202900004 MUJO RAHAYU
14. SUMADI 1608092808730001 MUJO RAHAYU
15. SATINO 1608091211700001 MUJO RAHAYU
16. KASIDI 1608092511670001 MUJO RAHAYU
17. GUNAWAN 1608091009730002 MUJO RAHAYU
18. SAIFUL RIADI 1608080905849004 MUJO RAHAYU
19. SUPRIYADI 1608091206810002 MUJO RAHAYU
20. AGUS SALIM 1608091908760001 MUJO RAHAYU

Penanggung Jawab Kelompok

HENDRIANTO