Formulir screening covid 19 terhadap dokter dan karyawan

Data dokter/ karyawan :

Nama :

Tanggal lahir/ usia :

Profesi :

Mohon mengisi pertanyaan dibawah ini dengan sebenar – benarnya. Lingkari jawaban pertanyaan yang
anda pilih.

1. Apakah anda memiliki kormobid terhadap covid 19, pilih salah satu :
a. Usia > 50 tahun
b. Memiliki penyakit pernafasan (asma, ppok,tbc, dll )
c. Penyakit metabolik (diabetes mellitus )
d. Hipertensi
e. Penyakit jantung
f. Stroke
g. Gangguan imunologi
h. Gagal ginjal kronis
i. Hamil
j. Keganasan

Lainya (sebutkan ) ……………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah anda bersedia merawat pasien dengan suspek, probable dan konfirmasi covid 19 ?
a. Bersedia
b. Tidak bessedia
c.

Cibarusah,

Tertanda

………………………………………………..