SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK : 3517153001920002

Nama : Galang Viga Kristi

Tempat, tanggal lahir : Jombang Usia: 30 tahun 1992 bulan Januari

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)

Jabatan yang dilamar : Pengelola Perpustakaan

Kualifikasi Pendidikan : D3 Ilmu Perpustakaan

Unit Kerja Penempatan : Pemerintah Kabupaten Jombang

Alamat sesuai KTP : Dsn. Mogojulung RT/RW 001/003 Ds. Karangmojo

Kec. Plandaan Kab. Jombang
Nomor HP : 085604490267

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang
Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten
Jombang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari saya
tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jombang, 04 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Galang Viga Kristi)