Nama : ...................................................................
NIM : ...................................................................
Tempat Praktik : ...................................................................
Hari/Tanggal : ................................s/d..............................
Capaian ini diisi dan ditanda tangani oleh CI/ dosen dengan Penilaian sebagai berikut : Melakukan sendiri/ mandiri = A, Melakukan
dibawa observasi = B, Melakukan dibawa bimbingan = C, Hanya melihat/observasi = D
No Kompetensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Target Inisial Tanggal A B C D Responsi Pembimbing TTD
pasien Pendidikan
1 Melakukan pengkajian; 4
TTD
anamnesis pada lansia Mahasiswa:
.......................
2 Melakukan pemeriksaan fisik 4
lansia
3 Melakukan pemeriksaan 4
Indeks Kemandirian lansia
(Indek KATZ)
4 Melakukan pemeriksaan 4
SPMSQ pada lansia
TTD
Pembimbing
5 Melakukan pemeriksaan 4
Pendidikan
MMSEpada lansia
.....................
6 Melakukan pemeriksaan 4
Inventaris Depresi Beck pada
Lansia
7 Melakukan pemeriksaan 4
APGAR keluarga pada lansia
8 Activities Of Daily 4
Living(Iadl) Lawton
9 Pengkajian Keseimbangan 4
Untuk Klien Lanjut Usia
9 Pengkajian Keseimbangan 4
Untuk Klien Lanjut Usia
10 Melakukan pemeriksaan 4
Berg Balance Scale (BBS)
11 Melakukan pemeriksaan 4
Timed Up & Go (TUG) Test
12 Melaksanakan pendidikan 4
kesehatan pada lansia
Catatan Pembimbing :