FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2021

PROVINSI : JAWA TENGAH……………………………………………………………………………………………………………………………….

KABUPATEN : KEBUMEN………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BULAN : JUNI………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI

PENGASUHAN PENANAMAN DAN BKB EMAS

NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK 1000 HPK PENERAPAN NILAI
BERAT BADAN YA
USIA USIA USIA USIA USIA KARAKTER MELALUI
JARAK ANAK LAHIR 8 FUNGSI
IBU PENINGKATAN
KELAHIRAN DAN/ATAU KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW TIDAK YA TIDAK TIDAK MONEV SOSIALISASI ADVOKASI KELUARGA
HAMIL KAPASITAS
ANAK 1 & 2 PANJANG BADAN
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 ANAK LAHIR NAMA KELOMPOK NAMA DESA NAMA KECAMATAN
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 3 3 0 5 2 4 5 8 0 1 9 6 0 0 0 1 Sri P Astuti 1 ✓ 8th 2.6 / 48 ✓ ✓ Anggrek Merden Padureso ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 3 3 0 5 2 4 6 1 0 2 9 1 0 0 0 2 Riswanti 1 ✓ 2th 4.0 / 50 ✓ ✓ Putri Dusun Merden Padureso ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
3 3 3 0 5 2 4 5 7 1 2 9 1 0 0 0 2 Wagiyah 1 ✓ 3th 3.6 / 50 ✓ ✓ Putri Dusun Merden Padureso ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4 3 3 0 5 2 4 4 5 1 0 8 5 0 0 0 1 Solimah 1 ✓ 6th 3.2 / 49 ✓ ✓ Mawar Merden Padureso ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
5
6
7
8
9
10
11
12
13 1
14
15
dst
JUMLAH

KETERANGAN : Kebumen, ................. 2021

1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √) Penyuluh KB
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 26 jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting ( diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √),
Jarak Kelahiran anak 1 dan ke 2,, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standrad (47 cm)
27 - 34 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai Agus Subaryanto
35 - 36 = memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dari kementerian kesehatan(diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
37 - 40 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
41 - 44 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)