FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN RIWAYAT SAKIT

CHARACTER BUILDING
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN, UNIVERSITAS NEGERI MALANG
TAHUN 2017

A. IDENTITAS DIRI (diisi oleh peserta)

Nama :
Jurusan/Off/Angkatan :
No. telepon/HP :
Jenis Kelamin :
Umur :

B. PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh dokter pemeriksa)

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Blood Pressure : mmHg
Pulse Rate : x/menit (regular / aritmia)*
Respiratory rate : x/menit
HEAD : Anemis : + / - Icteric : + / - Cyanotic : + / -
NECK : mass enlargement : + / -
THORAX : Cardiac : bunyi jantung I/II : (single / ganda)*
BJ tambahan : (negative / gallop / murmur)*
Pulmonal :retraksi otot bantu nafas : + / -
Suaranafas : (dbN / ronchi / wheezing)*
ABDOMEN : inspeksi : (flat-soefl / distended)*
Auscultasi :bising usus : (+ dbN / - / hiperperistaltik)*
Perkusi : (tymphani / hipertymphani)*
Palpasi : abnormal mass : + / -
EXTREMITAS : (normal / disfunction / disability / deformity)*

C. RIWAYAT SAKIT (diisi oleh dokter pemeriksa)

Riwayat penyakit yang pernah diderita/penyakit
terdahulu
Riwayat operasi

Riwayat pengobatan penyakit kronis

Penyakit yang sedang diderita

Alergi

Obat yang biasa dikonsumsi

D. KESIMPULAN
Hasil pemeriksaan pada tanggal …………………………. Jam ………………

Bahwa pasien dalam kondisi S E H A T / S A K I T *

Dokter Pemeriksa,

(stempel/cap institusi pemeriksa)

dr.
SIP :
Note : )* coret yang tidak sesuai